Efecto placebo y efecto nocebo, o como nuestra mente es capaz de favorecer la curación o la aparición y/o persistencia de síntomas y enfermedades

Efecte placebo i efecte nocebo, o com la nostra ment és capaç d'afavorir la curació o l'aparició i / o persistència de símptomes i malalties

FuenteToptenz.org

La manera en que nos sentimos depende en gran medida de como anticipamos que nos sentimos.

Irving Kirsch. Redes

El efecto placebo (del latín placere, que significa agradar, gustar) es aquel efecto que se produce tras a la administración de una sustancia sin efecto terapéutico (por ejemplo pastillas de azúcar) o procedimiento sin efecto específico para producir ese resultado (terapia, ritual, inyección simulada, acupuntura simulada, cirugía simulada...). El uso consciente del placebo se remonta a la iglesia para desenmascarar falsas posesiones aplicando objetos no sagrados a sus puestos posesos (1). Durante el siglo XVIII se popularizó el uso de placebos a nivel médico, que curiosamente coincide con el inicio y auge de la homeopatía. Hoy en día el placebo se usa en los ensayos clínicos para evaluar la efectividad real de un nuevo medicamento o procedimiento. La diferencia de resultados entre las personas que usan placebo sin saberlo y las que usan el procedimiento real es lo que marca el efecto que puede ser achacado realmente al mismo.  Lo ideal es que ni tan siquiera el médico que evalúa al paciente sepa quién está usando el placebo y quién el procedimiento real, es lo que se llama el "doble ciego contra placebo", la prueba del algodón de una terapia.

Los estudios revelan mejorías significativas en personas que toman píldoras placebos. Hasta un 30 % del efecto de una intervención terapéutica (medicamento, cirugía o terapia no farmacológica) pueden estar vehiculados por el efecto placebo, lo cual es lo suficientemente significativo como para tenerlo en cuenta y pensar seriamente en  aprovecharlo.

Pero el uso consciente del placebo en la práctica clínica choca con dilemas éticos como la autonomía del paciente y el derecho y la obligación del consentimiento informado que limitan su uso.

Por ello, ¿podemos de alguna manera vehiculizar un efecto placebo sin usar píldoras o intervenciones terapéutica y sin engañar al paciente? ¿el placebo se puede medir? ¿es real o una invención de la mente? ¿puedo inducirme un estado que favorezca la curación o mejoría a través de la mente? ¿Y todo lo contrario, me puedo enfermar por mis convicciones?

No todo es placebo

Tendemos a definir como placebo todo el efecto de mejoría que aparece tras la administración de un tratamiento sin efecto real. Lo mismo ocurre cuando pensamos que una terapia determinada sin efectividad real ha resuelto nuestro problema. Sin embargo esto es un engaño de nuestra mente en el que podemos caer pacientes y profesionales, ya que una parte del efecto achacado al placebo (y al medicamento) también es debida a la historia natural de la enfermedad, las fluctuaciones de los síntomas, la regresión a la media, el sesgo de respuesta con respecto a la información del paciente de los síntomas subjetivos o el efecto de otros tratamientos o intervenciones (psicosociales por ejemplo) intercurrentes (1).

El efecto placebo es más que la píldora: el contexto terapéutico y el ritual

Hoy en día sabemos que el placebo no es debido sólo a la píldora, sino que es un efecto generado y que podemos atribuir a todo el contexto terapéutico en el que se produce la intervención, el ritual de ir y ser atendido por el médico, o de la propia aplicación del tratamiento, y que puede darse incluso aunque no se administre ningún medicamento placebo (1), demostrándose efectos tanto clínicos como de laboratorio (1).  Hay quien incluso comienzan a sentirse bien cuando toman la decisión de ir al médico antes de llegar a la consulta.

El contexto psicosocial puede consistir en factores individuales del paciente o del médico / terapeuta, en la interacción entre ambos y el entorno del tratamiento (1). Parece existir más de un tipo de efecto placebo por este motivo.

Factores que interacciones en el efecto placebo. Fuente: Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects.  The Lancet.

En inglés cuadro de la izquierda
Contexto Psicosocial alrededor del paciente
Factores individuales del paciente y el terapeuta: creencias previas, expectativas, deseo de mejora de los síntomas, experiencias pasadas...

Interaccionando con

Interacción entre medico-paciente-entorno terapéutico: relación médico paciente (comunicación, empatía, seguridad, comportamiento con el enfermo, entusiasmo...), factores del entorno del tratamiento (localización, tipo y naturaleza del tratamiento)

El placebo es un efecto real psicobiologico y mantenido en el tiempo 

Las evidencias sobre los mecanismos de acción del placebo se van aclarando y hoy en día se sabe que el efecto placebo no es inventado o únicamente psicológico, sino que es real y psicobiologico y además se mantiene en el tiempo (1). Los mecanismos psicológicos mayormente implicados en el efecto placebo son las expectativas de curación que la persona otorga al medicamento, procedimiento, terapia, médico o terapeuta (algo que depende de nuestra mente!!) y el condicionamiento basado en las experiencias previas. También influyen otros como el aprendizaje, la memoria, la motivación, recompensa, reducción de la ansiedad, el enfoque somático y el significado que la persona pueda otorgar a lo que le pasa.

Mente y cuerpo están íntimamente conectados como vimos en la entrada sobre psiconeuroinmunología. Los cambios producidos en circuitos neuronales a través de nuestros pensamientos y emociones tiene capacidad de modificar el funcionamiento de los órganos, el sistema endocrino y el sistema inmunológico.

Mecanismos del efecto placebo

Las expectativas de curación, las expectativas sobre el tratamiento o sobre el profesional

Si pienso que me voy a curar, tengo mas probabilidades de curarme

Si pienso que el médico es bueno y tengo confianza en él, tengo más probabilidades de curarme

Si creo que la terapia me será útil, me va a ayudar y no me hará daño, tengo más probabilidades de curarme

Cuando a una persona se le da un tratamiento y se le dice que es un potente y eficaz medicamento que le va a curar, experimenta mayores respuestas que aquellos en los que se avisa de que el mismo medicamento no tiene ningún efecto (1) incluso aunque sea un tratamiento eficaz. Existen estudios que lo demuestran tanto en control del dolor, mejora de síntomas motores en el parkinson, en problemas emocionales o adicciones a drogas (1). Lo mismo ocurre cuando vas a un medico o terapeuta del que te han hablado maravillas, o lees informes de personas que describen efectos milagrosos, si pagas más dinero por la asistencia que si ésta es gratuita, si se usan tecnologías aparentemente sofisticadas aunque no hagan nada (bioresonancia), si te atienden en una clínica de lujo que si lo hacen en un cuchitril viejo y sin ventanas de un ambulatorio de los años 70. 

La expectativa de curación o de la efectividad que crees que tiene el tratamiento, la intervención o la idea que tienes del profesional antes de recibirlo, modula positiva o negativamente el efecto placebo o nocebo y por tanto la posibilidad de experimentar una mejoría o empeoramiento de la patología independientemente de que las intervenciones y tratamientos sean más o menos efectivos. 

Protocolos especialmente preparados para condicionar e incrementar las expectativas inducen mayores respuestas a placebo e interaccionan con otros componentes del placebo como el deseo y las emociones (1).

Condicionamiento clásico: Las experiencias previas y la primera interacción

Las experiencias terapeúticas previas positivas o negativas  generan un condicionamiento que favorece el efecto placebo y nocebo. Los estudios muestran que el resultado de la primera interacción entre medico y paciente/terapia modula el condicionamiento para que futuras intervenciones del mismo profesional o tratamiento sean más efectivas o ineficaces. Esta primera interacción es crucial para generar un fuerte respuesta placebo. Además a mayor expectación, mayor efecto placebo y mayor condicionamiento para futuras respuestas placebo.

Vías nerviosas del efecto placebo

El efecto del placebo es un efecto biológico mediado por diferentes vias neurológicas. Por un lado están las vías opioides debido a liberación de endorfinas. Esto se puede comprobar ya que si damos naloxona (un inhibido de la acción de los opioides) a un paciente, somos capaces de inhibir parcial o totalmente el efecto placebo. (1)

Vias moduladoras de los efectos placebos.
Fuente: Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects.  The Lancet.

También intervienen otras vías no opioides mediadas por neurotransmisores y neuromoduladores (serotoninergicas, adrenérgicas, dopaminergicas, mediada por interleucinas......) (1) de manera que los efectos del placebo pueden llegar a niveles de modificar la reactivada del sistema inmunitario, mejorar la depresión o algo que puede parecer tan difícil como el temblor del parkinson (no hablo de curar, sino de mejorar). Es pura psiconeuroinmunologia de la que ya hablamos en esta entrada sobre conexión cuerpo-mente.

El efecto nocebo: también podemos condicionarnos para hacernos daño

Si pienso que no me voy a curar, tengo mas probabilidades de seguir enfermo

Si pienso que el médico es malo y no tengo confianza en él, tengo más probabilidades de seguir enfermo
Si no creo en el diagnóstico que me dan, tengo menos probabilidad de recuperarme

Si creo que la terapia no me será útil y me hará daño, tengo más probabilidades de seguir enfermo y trener efectos secundarios

Igualmente se pueden condicionar efectos perjudiciales contrarios al placebo, es el efecto nocebo. El efecto nocebo utiliza vías nerviosas diferentes al placebo, incluidas la disminución de dopamina,  la colecistokinina, la activación del hipocampo, la amigdala y regiones relacionadas con la ansiedad anticipatoria (1) y el miedo (el miedo a que algo me haga daño, el miedo a enfermar, el miedo a los efectos secundarios, el miedo a a tener algo malo, el miedo a que una operación salga mal, a que me muera...). Desestimamos el poderoso efecto del nocebo, pero es igual de potente que el placebo.

Efecto Nocebo. Fuente

Soy antimedicos, soy antimedicamentos: la mejor creencia para el efecto nocebo

Si no te gusta tu médico y no crees en lo que te dice o manda, estas poniendo en marcha los mecanismos psicológicos que condicionan el efecto nocebo y dejando de aprovechar el efecto beneficioso del placebo para ayudar a la curación. Tienes dos opciones si quieres curarte. O bien te cambias de profesional y de terapia, o bien cambias tu creencia sobre el medico o la terapia que te recomienda. 

La confianza en el médico o el tipo de tratamiento o consejo que te da es vital para obtener mejores respuestas. ¿Por qué a veces confiamos más en lo que escuchamos o leemos en revistas en la peluquería o en el bar a unos amigos que en lo que nos dice el médico que ha estudiado 6 años de carrera y 4 ó 5 de especialidad? .... Yo creo que normalmente es por nuestro deseo de que las cosas sean de otra manera, nuestra fantasía de podernos curar de otro modo, la resistencia a asumir que las cosas son como son o por no querer afrontar nuestra parte de responsabilidad en lo que nos pasa.

En mi experiencia, las personas que se declaran antimedicamentos suelen responder peor a los tratamientos y presentan más efectos secundarios. Su expectativa de que los medicamentos son "malos" y su miedo a los efectos secundarios les hacen estar más pendientes a cualquier cambio que experimenten en el cuerpo tras la toma de un medicamento e incluso a sugestionarse y generarse síntomas tras leer los prospectos. 

Lo mismo ocurre con aquellos que se declaran antimedicina convencional y son más partidarios de las terapias alternativas, condicionan efectos nocebos cuando acuden al medico habitual mientras que condicionan un gran efecto placebo cuando acuden a sus terapias preferidas en las cuales creen sin ningún tipo de dudas porque las consideran reguladoras, menos agresivas, más naturales con menos efectos secundarios y además pagan por ellas, suelen prestarles más tiempo y atención que en la consulta del seguro.

Aquellos que anteponen la confianza al tratamiento o al terapeuta a sus creencias, mejoran de forma casi constante, al menos subjetivamente. ¿Significa eso que hay que tener fe ciega en el medico sin plantearse el tratamiento prescrito? No! Pero una vez evaluadas las alternativas y tomada a una decisión al respecto, hay que dejarse llevar por la confianza de que es lo mejor para curarse, al menos hasta que el tratamiento demuestre lo contrario.

Podemos generar efecto nocebo con las creencias que inculcamos a nuestros pacientes

Pero no sólo de las creencias previas del pacientes depende el efecto placebo, nuestro comportamiento hacia ellos, el trato que les prestamos y sobre todo lo que les decimos, puede tener también un importante efecto negativo sobre su salud. Si convencemos a alguien de que no volverá a andar acabaremos haciéndole caminar peor de lo que podría hacerlo, o si le decimos que lo que tiene no se puede curar podemos condenarle a una vida entera de sufrimiento (real o no). 

Un situación especial es cuando nos enfrentamos a pacientes con síntomas psicosomáticos, ya que aquí hay que hilar muy fino, y muchas veces no tenemos la paciencia ni el tiempo (y me incluyo yo mismo) para ello. La neuróloga Suzanne O Sullivan en su libro "Todo está en tu cabeza" (que aconsejo leer y que ya comenté en esta otra entrada) hace una amplia descripción de los trastornos psicosomáticos y de la historia de los mismos y cómo proceder para tener más éxito en la resolución de los mismos. Lo primero que tenemos que hacer como médicos es aceptar que los síntomas psicosomáticos son reales (no inventados) aunque tengan un origen inconsciente y sean la manifestación de conflictos emocionales no resueltos. Si no lo reconocemos, como médicos favorecemos que la persona centre todos sus esfuerzos en demostrar que no miente y que le crean, generando una motivación para demostrar que no lo son que incluso les lleve a exagerar sus síntomas de forma más o menos consciente, en vez de enfocarse en buscar el origen y la solución, cronificando su padecimiento e incluso otorgándole una necesidad a su existencia de la que difícilmente podrá desvincularse.

Algo parecido pero en orden inverso ocurre si ofrecemos una causa orgánica a un síntoma psicosomático o relacionado con el estrés (por ejemplo un dolor cervical asociado a una artrosis cuando es debido a tensión muscular, o una diarrea psicógena que se achaque a una intolerancia alimentaria inexistente), tenemos más probabilidad de que ese síntoma persista por mucho más tiempo o para toda la vida que si le hacemos ver a la persona el origen psicosomático del mismo.

Usar un placebo es más efectivo que no tratar, pero...pastillas las justas

A veces se confunde el efecto placebo con inexistencia de efecto, y se justifica el no uso de fármacos con escaso valor terapéutico (incluso sin son muy poco dañinos) al hecho de que su efectividad es igual o poco mayor al placebo. Pero esto no es así siempre, administrar un placebo puede ser más efectivo que no dar tratamiento, en especial cuando la persona no entiende que no necesita nada y no se cree que sus síntomas mejorarán por si solos.

La sola creencia de que estamos siendo tratados favorece el proceso de curación. Algunos de estos productos poco efectivos o sin efectos, como por ejemplo los condroprotectores o la homeopatía, presentan escasos efectos secundarios en comparación con las alternativas habituales (uso de analgésicos y antiinflamatorios  u otros fármacos como benzodiacepinas, antidepresivos...), por lo que a su efecto beneficios placebo se suma la prevención de efectos adversos del uso de los fármacos.

La creencia de que para curarme necesito un medicamento

Este es un factor que puede ser placebo o nocebo según si el médico entra en el juego o no. Mucha gente cree que si no toma un medicamento no puede curarse o mejorar de un síntoma o enfermedad. Muchas veces es mejor hacer cambios conductuales, resolver conflictos personales, laborales o hacer modificaciones en estilos de vida, dieta o ejercicios que una pastilla. Pero esto cuesta esfuerzo por parte del paciente y del médico, mientras que la pastilla no. Si no te doy nada te sientes "mal-tratado" bloqueando los mecanismos del placebo y activando los del nocebo, cuando en realidad te estoy dando lo mejor y más seguro para ti, un No tratamiento.

Por ello con cierta frecuencia me pregunto ¿deberíamos usar más placebos? 

Fuente: donpsico.es

Y la respuesta más adecuada creo que es que lo ideal no debe ser recetar por recetar o usar productos inefectivos para buscar un efecto placebo ya que, por un lado entraría en conflicto con la ética y los derechos del paciente, y por el otro estaríamos favoreciendo que persista la idea en el imaginario colectivo de que determinadas terapias son eficaces sin serlo, sino según el caso, confiar en las capacidades curativas del propio cuerpo o aceptar que determinados síntomas leves son crónicos y dejar de prestarles atención.

Igual de placebo es confiar que el cuerpo va a ser capaz de curarse por si solo que tomar píldoras de azucar

Esto se puede evitar si el paciente entiende que el NO TRATAMIENTO es el mejor tratamiento que puede tener y que su cuerpo sanará por si sólo, que debe dejar de buscar el origen algunos de sus síntomas fuera de él mismo, que el proceso de curación comienza por relajarse y, en determinados casos aceptar el posible origen psicológico de sus síntomas (o al menos de una parte de ellos), la inexistencia de tratamiento eficaz o la cronicidad de su patología, y esté de acuerdo con este proceder, cosa que a veces resulta bastante difícil en una sociedad que identifica necesidad de tratamiento o salir con una receta de la consulta con curación, aunque sean unas bolitas de agua con azúcar. Por eso es tan importante dedicar unos minutos a explicar bien a la gente lo que le pasa. 

Si el paciente sigue convencido de que necesita algo para curarse y no le damos nada, el paciente no siente que va a curarse y no se inician los procesos inconscientes y biológicos que favorecen la curación, siendo éste capaz de bloquear (hasta cierto punto) de forma inconsciente el proceso de curación o al menos su sensación subjetiva de enfermedad.  

El deseo de curarse es también un efecto placebo.... o nocebo

Ya hemos visto como existen varios factores que condiciónan la efectividad del placebo, entre ellos  la confianza en el médico y la confianza en el tipo de tratamiento que se le va a dar. Pero existen otros factores interesantes que también influyen, entre ellos y en un lugar destacado "el deseo de curarse o no"

El deseo de curarse y los beneficios de estar enfermos

Parece obvio que cualquier persona quiere curarse de un enfermedad que padece, pero no siempre es así. El inconsciente puede jugarnos malas pasadas y mantenernos enfermos si con ello conseguimos un beneficio en algún aspecto de nuestra vida que nos estresa o nos traumatiza (atención, compañía, estar de baja para no enfrentarse con su jefe o evitar volver a un trabajo que no le gusta). Estos beneficios colaterales que inicialmente no se identificaban y que pueden actuar de forma inconsciente como perpetradores o intensificadores de los síntomas sobre todo subjetivos, psicosomáticos o convertidos.  A nadie le gusta estar enfermo pero el inconsciente puede jugarnos malas pasadas.

Por ejemplo, si una enfermedad o un síntoma que nos ocasiona una baja ha sido el único capaz de hacerte tomar un descanso y separarte de ese trabajo que odiabas y te tenía acorralad@, entonces la enfermedad puede ser una muleta para no volver al mismo. Si estar enfermo, un dolor crónico o fatiga crónica  ha conseguido que tus hijos y tu pareja estén pendientes de tí, o se hagan cargo de las tareas de la casa y es la única manera que tienes de delegar trabajo y responsabilidades en los que nos rodean, entonces estar enfermo puede ser un refuerzo positivo para conseguir algo que te costaba pedir (ayuda a los otros) y estaremos obteniendo un beneficio de la enfermedad. O si piensas que si te dan de alta no encontrarás un trabajo que te permita un mínimo de ingresos, preferidas seguir enferm@ y que te den una paga por incapacidad que sanarte y engrosar las listas del paro y no tener dinero para alimentar a tu familia... y así sucesivamente. 

Regalos, compañía, atención, cariño, descanso.... son algunos de las "recompensas" de estar enfermos

No todo el mundo quiere curarse, algunas personas "necesitan" estar enfermas para mantener su equilibrio biopsicosocial, algunas lo simulan pero muchas de ellas lo hacen de forma totalmente inconsciente... incluso hasta un punto insospechado como ocurre en los trastornos conversivos.

Es importante preguntarse "qué beneficio saco yo estando enfermo" y buscar las soluciones a estos conflictos sin necesidad de que la enfermedad esté presente. Buscar un cambio de trabajo, pedir ayuda en casa, separarte de tu pareja, tomarte un año sabático, vender una casa porque te ahoga la hipoteca  etc etc etc.. pueden ser tu tratamiento mejor que unas pastillas! recetemos recursos!

Otros factores que pueden condicionar el efecto placebo

El deseo de encontrar un tratamiento alternativo

El deseo de encontrar un tratamieto alternativo eficaz a una patología de difícil tratamiento funciona al principio cuando mucha gente acude a terapias alternativas desesperadas, con frecuencia presentan una mejoría inicial pero con el tiempo la efectividad desaparece y vuelven a estar igual o mejoran porque ya tocaba. Esto es algo muy típico que vemos continuamente en las consultas, los pacientes no aceptan un diagnostico o que no exista una cura y durante meses o años desaparecen o acuden cada cierto tiempo a decirnos que una terapia alternativa le está funcionado, y al cabo de cierto tiempo vuelven a nuestra consulta con los síntomas de nuevo como al principio. Parece que la terapia ha dejado de funcionar, vamos a probar otra. Hasta que pasados 5, 6 o 10 terapeutas generalmente suelen volver aceptando el diagnóstico, y entonces generalmente su padecimiento comienza a mejorar de verdad. Aceptar la enfermedad o el origen psicosomático de unos síntomas es el primer paso para conseguir una mejoría.

El deseo de encontrar una causa alternativa que justifique los síntomas

No tener una explicación que le sirva al paciente sobre el origen de sus dolencias puede actuar de efecto nocebo. Hay personas que necesitan que alguien les de una explicación sobre el origen de sus males para iniciar el proceso de curación. Si les dices que es por el estrés o de causa desconocida, no lo aceptan y siguen buscando otra causa que les desculpabilice de sus males o les de una certeza sobre su enfermedad. Si les dicen que el culpable de todos sus males es el trigo/gluten, la leche o un intestino permeable, entonces quedan conformes, dejan de tomarlo y con ello inician el proceso de mejoría aunque nada tenga que ver con la enfermedad (hay veces que si).

Pagar por la atención médica o por los tratamientos

Por desgracia, pagar por la atención médica puede ser más efectivo que recibir una asistencia sanitaria gratuita. Entre otras cosas porque gastarse el dinero del bolsillo lo hacen la personas más motivadas para curarse y actúa de potenciador del efecto placebo, "si es tan caro es que será mejor", piensan algunas personas, incluso cuando le están ofreciendo humo a precio de oro como vimos con algunos falsos médicos en este reportaje . Y lo mismo ocurre si sales de la consulta con una ristra de productos carísimos para tomar, "si son tan caros deben de ser buenísimos", aunque algunos sean agua con alcohol.

El efecto placebo puede funcionar aunque sepamos que es un placebo

Curioso, no? estudios demuestran que incluso si sabemos que lo que nos dan es un placebo, tenemos la posibilidad de que sintamos una mejoría si creemos que nos va a ayudar. Esto se ha demostrado en este estudio donde se ofreció un placebo a personas con intestino irritable informádoles que lo que se les daba no tenía ningún efecto terapéutico (2).

Fuente miamiclasica

¿Cómo vehicular un efecto placebo sin dar un placebo o engañar al enfermo?

Si quieres saber como potenciar el efecto placebo en tí mismo o bien como profesional sanitario, y evitar los efectos del nocebo, consulta la siguiente entrada resumen, mientras tanto puedes ver estos 2 videos sobre el efecto placebo y el efecto nocebo del programa de RTVE Redes con Eduardo Sunset. Son muy interesantes.

El poder del efecto placebo

Efecto placebo. Redes RTVE

http://www.rtve.es/television/20121125/poder-del-efecto-placebo/575988.shtml

Nocebo: hermano malvado del Placebo

Efecto nocebo. Redes RTVE

http://www.rtve.es/television/20121128/nocebo-hermano-malvado-del-placebo/578988.shtml

Referencias y fuentes de información

1. Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects.  The Lancet Volume 375, No. 9715, p686–695, 20 February 2010. Dr Damien G Finniss, DOI: 
2. Kaptchuk TJ, Friedlander E, Kelley JM et al. Placebos without deception: a randomized controlled trial in irritable bowel syndrome. PLoS One. 2010; 5: e15591.
3. Raicek JE, Stone BH, Kaptchuk TJ. Placebos in 19th century medicine: a quantitative analysis of the BMJ. BMJ. 2012; 345: e8326.
4. Sanderson C, Hardy J, Spruyt O et al. Placebo and Nocebo Efects in Randomized Controlled Trials: The Implications for Research and Practice. J Pain Symptom Manage. 2013; in-press. 38. Benedet F. 
5. Placebo-induced improvements: how therapeutic rituals afect the patient's brain. J Acupunct Meridian Stud. 2012; 5: 97-103
6. Enck P, Benedet F, Schedlowski M. New insights into the placebo and nocebo responses. Neuron. 2008; 59: 195-206. 
7. Benedet F, Lanotte M, Lopiano L et al. When words are painful: unraveling the mechanisms of the nocebo efect. Neuroscience. 2007; 147: 260-71.
8. Placebos without Deception: A Randomized Controlled Trial in Irritable Bowel Syndrome / Efecto placebo funciona aunque sepamos que es placebo.