Des-Protectores de estómago (1) ¿Realmente nos protegen? Efectos secundarios del omeprazol y otros protectores de estómago: deficits de nutrientes, osteoporosis y demencia

Des-Protectors d'estómac: Realment ens protegeixen? Omeprazol, dèficits nutricionals, osteoporosi i demència

Fotografía El Mundo.es: Omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol y rabeprazol, 
todos tienen efectos secundarios a largo plazo

El mes pasado me vinieron a preguntar varias personas que consumían cada día omeprazol, si tenían que seguir tomándolo. Me sorprendió la facilidad que me dieron para desprescribir, pero ambas personas que quería dejarlo necesitaban tomarlo de forma crónica. Les habían dicho en la calle que era peligroso y producía demencia. Extrañado por tan repentina desconfianza hacia el idolatrado omeprazol me imaginé que habría salido alguna noticia al respecto, me metí en Google y voilà, alli estaba el titular, "El consumo prolongado de omeprazol puede provocar demencia y anemia" .... Una parte de mi dijo, ¡por fin! por fin titulares de este tipo para ayudarnos a convencer a los pacientes de que los protectores de estomago, no son tan protectores ni necesarios. Pero la otra dijo, ¡o no! una nueva alarma social que precisa ser matiza.

Uno de los temas por los que más tengo que dar explicaciones en la consulta, es el por qué no les recomiendo a todos mis pacientes que tomen protectores de estómago, aunque tomen muchas pastillas. Por eso hoy voy a hablar de ellos con bastante extensión, tanta que lo he separado en dos partes. La mayoría de mis amigos tienen la idea de que forman una película en el estomago que protege de todo y que no perjudica nada, cuando esto no es así. Nada de películas, nada de capas que protegen (al menos en los mas usados) y nada de inocuidad. Hoy vamos a ver qué son realmente estos mal llamados protectores de estómago y los efectos secundarios del omeprazol y otros "des-protectores" como el pantoprazol, lansopral o rabeprazol.

Tipos de antiácidos

Comencemos por saber como actúan los antiácidos (a partir de ahora dejaré de llamarlo protectores de estómago). Como antiácidos tenemos a grandes rasgos de 4 tipos:

1. Antiácidos "no absorbibles", lo entrecomillo pues aunque la mayor parte de la dosis no se absorbe y tienen una acción local en el estómago, pequeñas cantidades de aluminio o magnesio si que lo hacen. Son los más indicados en caso de ardores puntuales y de embarazo y deberían de seguirse usando aunque ahora no entren financiados. En el embarazo, personalmente y por prudencia, aconsejo mejor los de magnesio o aluminico-magensio a dosis bajas, pues pequeñas cantidades en los primeros meses del embarazo de aluminio podrían tener algún efecto todavía desconocido, tal y como se ha visto con el mercurio de algunos pescados y que ahora se desaconseja tomar durante el embarazo:
• Sales de aluminio como el algedrato, pueden provocar estreñimiento, tiene un efecto más mantenido. Ejemplo el Pepsamar®
• Sales de Magnesio como hidroxido de magnesio, puede dar diarrea, tienen un efecto mas rápido pero mas corto. Ejemplo Magensia Cinfa®
• Sales alumínico-magnésicas como almagato, almasilato o magaldrato, o combinaciones entre las que se encuentra el Almax® o el Gelodrox®. Tienen ambos efectos y son más neutros respecto al la diarrea y el estreñimiento.
2. Bicarbonato sódico y Cabonato cálcico: ambos producen efecto rebote aumentando la secreción de ácido pasado su efecto y pueden producir alcalosis sistémica. El primero ademas tiene exceso de sodio y pueden aumentar la tensión arterial o descompensar a pacientes con hipertensión aterial,  insuficiencia cardiaca, renal o cirrosis si se toma con frecuencia. Incluyen el bicarbonato y las sales de frutas. No son aconsejables.
3. Antihistaminicos H2 (AntiH2): Ranitidina, famotidina y cimetidina. Suelen tener 12 horas de efecto (24 a dosis altas). Fueron los primeros "des-protectores de estómago" y su salida al mercado marcó un antes y un después en el tratamiento de la ulcera gastroduodenal hasta que fueron desbancados por el omeprazol y toda su familia más potentes y con efecto 24 horas.
4. Inhibidores de la bomba de protones (IBP): Omeprazol, Esomeprazol, Pantoprazol, Lansoprazol y Rabeprazol. Mucho más cómodos, más efectivos y con efecto de inhibición de la secreción ácida de 24 horas. Son los famosos des-protectores de estómago de hoy día.

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El ácido del estómago....a parte de para dar ardores, para que sirve?

Nuestro mecanismo de digestión es perfecto, cada parte del sistema digestivo dispone de las secreciones adecuadas para extraer del alimento un tipo de nutriente, y  preparar al bolo alimentario para que transite suficientemente preparado a la siguiente parte del sistema digestivo, desde la boca hasta el recto. El sistema digestivo es muy sensible a los cambios emocionales, las prisas, las preocupaciones y el estrés, la alegría, la risa y la felicidad, ya que está completamente regulado por el sistema nervioso autónomo sin que tengamos que hacer nada. El estómago es el órgano ácido por excelencia, necesita ser ácido para cumplir una triple función:

1. Por un lado la acidez "deshace" el alimento una vez viene amasado con la saliva después de la masticación (importante masticar, y masticar muchas y lentamente, que de tiempo a que el alimento se reblandezca, se forme una masa y se mezcle bien con la saliva alcalina). El ácido es imprescindible para que se active la pepsina que deshace las proteínas para que más adelante puedan ser absorbidos los aminoácidos que las componen. Además el llegar el ácido al duodeno se estimula la secreción del páncreas que libera mas encimas digestivas que van deshaciendo proteinas, grasas, hidratos de carbono etc etc etc para que podamos asimilarlos.
2. El ácido del estómago interviene en la absorción de nutrientes como  el calcio, el magnesio, el hierro y estimula la secreción del factor intrínseco necesario para la absorción de la vitamina B12.
3. Además el ácido supone una barrera defensiva que mata a muchos gérmenes que entran cada día por nuestra boca y que allí son eliminados, contribuyendo a la normal composición de la flora intestinal y evitando colonizaciones patógenas.

Los complejos mecanismos de la digestión

Habrá quien piense que es que el que tiene una úlcera o acidez es que tiene mucho más ácido de lo normal y no necesita tanto. Aunque en muy pocos casos sí ocurre, esto no es así en la mayoría de los consumidores de antiácidos, sobre todo los que los toman a modo preventivo.

Como vemos inhibir el ácido del estómago puede tener importantes consecuencias en la digestión y asimilación de los nutrientes que nos aportan los alimentos, y si alguien pensaba que eran inocuos, podrán ver que eliminar el ácido del estómago interfiere mucho con la digestión y asimilación de nutrientes.

Por otro lado, tampoco hay que agobiarse, no todo en al digestión depende del ácido del estómago, pero si no los necesitamos, evitémoslos. Y si nos hacen falta, usémoslos, aunque sea de por vida, es cuestión de buscar el equilibrio.

Abuso de los des-protectores de estómago

Actualmente el uso de inhibidores de la secreción gástrica (antiH2 e IBP) está descontrolado. En España se supera en un 50% el promedio europeo de uso y con tendencia creciente (1). Se utilizan para múltiples tratamientos pero el principal abuso se hace en las siguientes situaciones:

1. Como protector de cualquier tipo de medicamento
2. Para tratar la dispepsia de forma crónica: La dispepsia incluye desde la sensación de acidez, la saciedad precoz, sensación de plenitud abdominal o gástrica, malestar o dolor en la parte alta del abdomen...vamos un cajón desastre de mala digestión. Deberíamos incidir más sobre factores de alimentación, hábitos dietéticos y emocionales y comportamentales.
3. También se abusa en mantenimiento de casos de hernia de hiato aunque no se tengan síntomas ni esofagítis.
4. Para la disfonía y tos crónica: en algunas personas el reflujo nocturno puede provocar inflamación de las cuerdas vocales, pero en los últimos años se tiende a sobretratar desde los servicios de neumología y otorrino con dosis altas durante periodos largos con resultados muchas veces muy pobres. Estaría bien buscar otras posibles causas en vez de insistir en seguir tomando antiacidos. 

Las indicaciones aprobadas en nuestro país para los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol y otros) son (1):

1. Úlcera gástrica o duodenal ( incluida inducida por AINE )
2. Erradicación Helicobacter pylori
3. Enfermedad del reflujo gastroesofágico ( ERGE ) y esofagitis.
4. Síndrome de Zollinger -Ellison
5. Gastroprotección los AINE . 
6. La protección gastroduodenal en pacientes que toman antiinflamatorios o corticoides, únicamente está indicada cuando se da alguna de las siguientes circunstancias: Antecedentes de úlcera , hemorragia , perforación gastroduodena, Edad avanzada ( > 65 años , Necesidad de tratamiento prolongado con AINE a dosis máxima, Uso concomitante de glucocorticoides y / o anticoagulantes y / o clopidogrel o ácido acetilsalicílico ( AAS ) , incluso si es a dosis bajas y comorbilidades graves ( cardiovasculares , renales , hepáticas , hipertensión , diabetes ) 
7. La protección gastroduodenal en pacientes que toman aspirina a dosis bajas o clopidogrel , únicamente está indicada cuando se da alguna de las siguientes circumstancias (1): Antecedentes de úlcera , hemorragia , perforación gastroduodenal, Uso concomitante antinflamatorios AINE, Uso concomitante de anticoagulantes, Dos o más de los siguientes factores de riesgo: edad avanzada , dispepsia / síntomas de ERGE , uso concomitante de glucocorticoides .

El resto de personas, por muchos medicamentos que tomen, si no toman antiinflamatorios, corticoides, aspirina a dosis baja, clopidogrel o anticoagulantes, no necesitan tomar protectores de estómago si no tienen síntomas de dolor abdominal, reflujo o dispepsia. El "por si acaso" puede hacer mas daño que beneficio.

Todos los IBP (omeprazol, esomeprazol, pantoprazol, lansoprazol y rabeprazol) han demostrado una eficacia clínica similar a dosis equipotentes (1), por lo que omeprazol es siempre de primera elección cuando hacen falta debido a su menor coste para el sistema sanitario público.

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Efectos secundarios de los inhibidores de la secreción gástrica  (o protectores de estómago) (1,2,3,4)

Los antiácidos en general son muy bien tolerados, sobre todo a corto plazo. Sus principales efectos secundarios aparecen en la sombra, sin que nos demos cuenta, con el consumo crónico diario. especialmente en tratamientos de más de 1 año de duración y más con dosis altas de AntiH2 e IBP (Omeprazol 40, Esomeprazol 40, Pantoprazol 40, lansoprazol 30 y rabeprazol 20).

1. Osteoporosis y aumento del riesgo de fracturas de cadera, muñeca y columna, especialmente en pacientes con más de 1 año de tratamiento. Se produce por una disminución de la absorción del calcio a nivel del estomago por la falta de ácido. Hay más probabilidad con dosis altas e inhibición más potente de la secreción gástrica. 
2. Déficiencias de vitamina B12, que puede ocasionar anemia y alteraciones neurológicas, incluida un tipo de demencia.
3. Déficit en la absorción del hierro que ocasiona anemias.
4. Déficit de Magnesio (Hipomagnesemia) que puede producir calambres, tetania y arritmias
5. Infecciones gastrointestinales por bacterias patógenas como el Clostridium Difficile, por la supresión de la barrera ácida defensiva que puede alterar el equilibrio de la flora intestinal.
6. Aumento del riesgo de neumonías por aspiración de secreciones con sobrecrecimiento bacteriano.
7. Nefritis intersticial aguda (inflamación del riñón) por reacciones de hipersensibilidad.
8. Aumento de riesgo de desarrollar pólipos hiperplásicos gástricos.

Sería prudente en personas que tienen que tomar inhibidores de la secreción gástrica hacer controles anuales de vitamina B12, magnesio, hierro-anemia y a partir de una edad, en personas con riesgo de osteoporosis se podría valorar hacer densitometrías de forma periódica (cada 2-5 años), aunque no hay por el momento ninguna recomendación al respecto que yo conozca.

Un a observación, antes de tratar a mujeres con osteoporosis con fármacos con potenciales efectos secundarios graves, revisemos si es que toman antiácidos de forma crónica e innecesaria.

Polimedicados

¿Y que alternativas tenemos a los protectores de estómago?
Te recomiendo que sigas leyendo la segunda parte del post Des-Protectores de estómago (2) consejos para mejorar los ardores y las digestiones sin medicamentos, donde hablaré de remedios naturales, consejos practico sobre toma de antiácidos y síntomas y signos de alarma que nos deben hacer pesar en que pueda haber una enfermedad grave.

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Referencias

1. DESPRESCRIPCIÓ: Retirada d’antiulcerosos en pacients sense criteris de gastroprotecció. Area de Suport al Medicament i Servei de Farmacia. Ambit d'Atenció Primaria Barcelona Ciutat. ICS
2. Hipomagnesèmia per inhibidors de la bomba de protons
3. Protectors gàstrics – ‘desprotectors' pulmonars. 3Clics
4. Fracturas de cadera e Inhibidores de la Bomba de Protones AMF 2013;9(2):108-115
5. Plantas medicinales para el sistema digestivo: AMF 2008;4(10):546-558
6. AMF 2013;9(6):351-358
7. Uso adecuado IBP AMF 2012;8(4):218-220
8. Polimedicació en gent gran Update 2013. Institut Català de Farmacologia
9. http://www.elmundo.es/salud/2013/12/10/52a73e9761fd3ddb698b4590.html
10. Consejos para pacientes con dispepsia y ardores de la CAMFIC
11. Ardores, dispepsia y digestiones pesadas. Consejos del blog Dr.Lopez Heras 2-0 Medicina de Familia en la Red

Fotografías:

1. Cápsula de omeprazol. El Mundo.es 
2. Los complejos mecanismos de la digestión American Chemical Society
3. Salchichas y huevos: http://i.onmeda.de/es/fs_pesadez_estomago.jpg
4. Polimedicados
5. La manzana es uno de los mejores antiacidos y digestivos naturales. Cómela cada día