Intolerancia a los FODMAPs, intestino irritable y gases intestinales: ¿una dieta para mejorarlos?

Intolerància als FODMAPS: una dieta per millorar els símptomes de la síndrome de l'intestí irritable i els gasos

Alimentos ricos en FODMAPs. Fuente imagen

Cuando nos planteamos solucionar los síntomas de Síndrome del intestino irritable (Colon irritable) o problemas de gases, algo que siempre hay que tener en mente es si existe algún tipo de hipersensibilidad a algún  alimento que pueda estar ocasionándo los síntomas o empeorándolos. En la entrada "como eliminar los gases intestinales" describí las recomendaciones generales y los típicos alimentos que producen gases con los que mejoran la mayoría de las personas.

Sin embargo, en toda personas que presente síntomas de Síndrome del intestino irritable o problemas de gases y distensión abdominal, se debería de descartar estas hipersesibilidades alimentarias:

• Intolerancia a la lactosa aislada

• Intolerancia a los FODMAPS (fructosa, lactosa, oligosacaridos y/o polioles)

• Intolerancia al gluten y la enfermedad celiaca que hemos visto en esta entrada.

Reconozco que cuando el primer paciente me vino de la consulta de un terapeuta con una dieta para FODMAPS lo primero que pensé es que era otra dieta milagrosa, pero buscando información y un par de artículos me di cuenta de que no. La dieta baja en FODMAPS se ha demostrado efectiva en reducir los síntomas del síndrome intestino irritable - colon irritable en diferentes estudios de calidad (1,2,3), y podría ser beneficiosa para pacientes aquejados de gases en los que con frecuencia coexiste un síndrome del intestinal irritable u otros trastornos funcionales gastrointestinales

Hoy repasaremos qué son los FODMAPS, qué alimentos los contienen, qué síntomas nos pueden hacer pensar en una intolerancia a los FODMAPs y qué tipo de dieta se puede seguir para evitarlos.

Los FODMAPS oligo-mono-disacáridos y polioles fermentables

Los FODMAPS son un grupo de distintas sustancias contenidas en mayor o menor medida en los alimentos, que tienen en común ser hidratos de carbono de cadena corta que por diferentes motivos no se absorben.

Los FODMAPS incluyen:

1. Monosacáridos: la fructosa de la fruta, hay frutas con mayor y menor contenido (manzana, peras sandia,mango, miel..)


2. Disacáridos: la lactosa de la leche y los lácteos


3. Oligosacaridos los hay de varios tipos, los más problemáticos son:


• Los fructanos o fructo-oligosacáridos: contenidos en algunos cereales como trigo, centeno, cebolla, ajo; alcachofa
• Los galactanos o galacto-oligosacáridos: contenidos en las legumbres, nueces, soja y derivados.


4. Polioles (o alcoholes de azúcar): también de diferentes tipos como 


1. El sorbitol (albaricoques, aguacate, lichie) 
2. El malitol (champiñones, manzanas, snow peas y coliflor) o  ¿¿Setas??
3. El xilitol y 
4. Otros edulcorantes que se usan hoy en día en muchos productos "Sin azúcar". 

Existe alguno más, pero menos importantes y dan menos problemas como los Isomalto-oligosacáridos (IMO) que son parcialmente hidrolizados antes de llegar al colon y que están en la miel y en comidas fermentadas como el miso, la salsa de soja o suplementos prebióticos. Xylo-oligosacáridos no presentes de forma natural en alimentos pero usados como prebióticos (4).

Fuente imagen

¿Por que producen gases y síntomas digestivos en algunas personas los FODMAPS ?

Lo primero aclarar que los FODMAPS sólo producen síntomas en algunas personas, especialmente en aquellas con síndrome del intestino irritable. Las causas pueden ser únicas o darse varias a la vez, e involucrar a uno o varios FODMAPS al mismo tiempo:

• Ausencia adquirida de enzimas hidrolasas de la mucosa intestinal que los descompongan (ocurre con disacaridasas como la lactasa) en unidades más pequeñas absorbibles. Es típica de la intolerancia a la lactosa. Se produce de forma natural con los años en un porcentaje importante de la población.

• Ausencia adquirida de transportadores que introduzcan a los FODMAPs dentro de la célula intestinal (ocurre con los transportadores GLUT-5 y GLUT-2 para la fructosa). Es típica de la intolerancia a la fructosa, que no significa que no se absorba nada ni que no se pueda comer fruta, dependerá de la cantidad y el tipo de fruta.

• Algunos FODMAPS no son digeribles ni absorbibles por su naturaleza, por lo que actúan igual en todas las personas. Esto ocurre con los oligosacaridos no absorbibles como los fructanos y galicanos, y los polioles como el sorbito o el manitol.

Efectos de los FODMAPS: aumento del contenido de agua intestinal, gases y distensión abdominal

Por estos 3 mecanismos distintos los FODMAPS permanecen en la luz del intestino y continúan su trayecto hacia el intestino grueso ocasionando aumento de agua y gas en el interior intestinal, que produce distensión de los mismos. 

• Los mono y disacáridos no absorbidos: al permanecer en la luz del intestino delgado, arrastran agua consigo que producen distensión intestinal. Cuando llegan al colon son fermentados por las bacterias intestinales ocasionando gas y mayor distensión abdominal. (Más agua, gas y distensión abdominal)

• Los galactanos y fructanos no absorbibles  sirven de alimento a las bacterias buenas del colon, por lo que son beneficiosos, pero en el proceso de fermentación se produce gas y distensión abdominal.

Esto ocurre en todas las personas, pero sólo algunas los sienten como molestos, especialmente aquellas con síndrome del intestino irritable y trastornos funcionales digestivos como la dispepsia.

Diferentes tipos de alimentos, diferentes fodmaps. Fuente www.med.monash.edu

Diferentes fodmaps, diferentes causas, diferentes pacientes

La existencia de distintos FODMAPs y diferentes mecanismos de producir gases y distensión abdominal, hace que en realidad cada persona vaya a necesitar un tipo de dieta más o menos personalizada.

Intolerancia  a lactosa
Las personas afectas de intolerancia a la lactosa son un caso a parte pues al haber perdido esta enzima ya no pueden tolerar grandes dosis de lácteos con lactosa. En ellas sólo habrá que limitar los lácteos con más lactosa pues tolerarán pequeñas cantidades de los que menos lactosa tiene. Las personas con intolerancia a la lactosa pueden ser tolerantes al resto de FODMAPS, por lo que lo primero sería descartarla, ya sea con una dieta de prueba o mediante el test del hidrógeno expirado, así te evitas dietas más complejas. Las personas con sindrome del intestino irritable pueden tener síntomas con los lácteos aunque no intolerancia a la lactosa, lo cual complica el asunto en estos casos.

Intolerancia a la fructosa
La intolerancia a la fructosa es algo diferente y aunque pueda existir formas congénitas y una pérdida de tolerancia por la edad, en muchos casos el trastorno es debido a alteraciones en la superficie del intestino que la provocan (enfermedades inflamatorias, hipersensibilidad y alergias a alimentos, disbacteriosis, trastornos funcionales...). Podría ser reversible si se encuentra una causa modificable.

Oligosacaridos no absorbibles y polioles
Oligosacaridos no absorbibles y polioles producen estos efectos en TODOS los humanos que los consuman, por ejemplo con las legumbres,  pero en condiciones normales deberían ocasionar como mucho ruidos abdominales, ligero disconfort y aumento de expulsión de gases.

Los FODMAPS y el intestino irritable

En cambio, existe un subgrupo de personas con hipersensibilidad visceral al contenido de gases del intestino y que presentan respuestas dolorosas mayores de lo habitual y motoras anormales a la distensión intestinal. En ellas los FODMAPS pueden ocasionar síntomas realmente molestos  a pesar de tener el mismo contenido de gas en sus intestinos que los que no les afectan. Es típico de personas con síndrome del intestino irritable y ocasionan síntomas como dolor abdominal, ruidos abdominales, flatulencias, estreñimiento o diarrea.

Criterios de síndrome del intestino irritable AMF 2011;7(11):642-646

Suelen ser personas con personalidades muy concretas, con excesiva preocupación por su salud, muy autobservadoras de las sensaciones de su cuerpo, perfeccionistas, que les cuesta delegar en los demás, preocupadas, ansiosas, a veces obsesivas con sus pensamientos y con tendencia al neuroticismo.

Como ya expliqué, mente y sistema digestivo están en estrecha relación, por lo que es esta forma de funcionar a nivel mental y emocional que está en la base del "desajuste" del funcionamiento digestivo de estas personas (además de otros factores coadyuvantes) y que les hace tener también otros trastornos funcionales abdominales como la dispepsias. Factores como un exceso de estrés mantenido actúan de desencadenantes reduciendo el umbral del dolor y alterando la regulación de todo el aparato digestivo que depende del sistema nervioso autónomo, que es muy sensible a las emociones.

Como siempre digo, habría que mirar qué está ocasionando esta irritabilidad y no sólo echar la culpa a los FODMAPS, que son sólo un desencadenante. Estrés, falta de descanso, conflictos emocionales, personalidades ansiosas y neuróticas, inactividad física o algunas infecciones intestinales interaccionan para generar los síntomas, y su corrección es casi más importante que la dieta.

Importante! Dado que la distensión abdominal y la diarrea son los síntomas más habituales de la enfermedad celiaca del adulto o de intolerancia al gluten no celiaca, deberían descartarse siempre en este tipo de pacientes.

La dieta baja en FODMAPS ¿Cómo y durante cuánto tiempo?

Desde hace pocos años se ha ensayado con muy buenos resultados en personas con síndrome del intestino irritable una dieta estricta baja en FODMAPS. La dieta consiste en

1. Una primera fase de restricción de FODMAPs:  Durante 2 a 6 semanas en la que se eliminan aquellos alimentos con alto contenido en FODMAPS (todos incluidos los lácteos). Las mejorías suelen aparecer en los primeros 7 días
2. Una segunda fase de reintroducción progresiva de alimentos: en ella se busca ir introduciendo poco a poco alimentos para ver la respuesta a los mismos y calibrar las cantidades que cada persona puede tolera sin ocasionarle síntomas. 

La eficacia de la dieta baja en FODMAPS puede llegar al 70% de las personas con síndrome del intestino irritable (4), mejorando síntomas de diarrea, flatulencia y dolor abdominal (1,2,3).

Fase de reintroducción de los alimentos con FODMAPs

Esta es la parte más importante a largo plazo, ya que no podemos seguir una dieta estricta sin FODMAPS durante mucho tiempo porque podría ser desequilibrada y además innecesaria. Requiere una colaboración activa por parte del paciente y un buen asesoramiento. Podría ser necesario la ayuda de un dietista nutricionista que ayudará a la persona a tener una dieta equilibrada durante el proceso y a buscar alternativas bajas en FODMAPS para los alientos que no llegue a tolerar

No hay un protocolo establecido para esta fase, y debería individualizarse según los síntomas del paciente, sus gustos y su tolerancia a cada alimento, pero se debería comenzar primero con los FODMAPS menos problemáticos que son los polioles, seguidos de la lactosa y la fructosa, y por último los más problemáticos que son los oligosacaridos (fructanos y galactanos). 

Se ha de reintroducir alimentos de uno en uno cada 2-3 días para observar los efectos y subir las dosis hasta encontrar el límite de cada alimento que permitan tener los síntomas controlados.

Generalmente van a tolerar los alimentos con menores concentraciones de ellos, o bien pequeñas dosis de los mismos o bien un consumo menos frecuente, pero no las altas cantidades o su consumo diario.

Una dieta baja en oligosacaridos mantenida largo tiempo no es aconsejable ya que los fructanos y galactanos tienen efectos prebioticos y son necesarios para mantener una flora intestinal adecuada, observándose descenso en la misma al pasar a dietas bajas en FODMAPS.

Algo más que reducir los FODMAPs: reducir la sensibilidad gastrointestinal

No olvides que además de la dieta hay que conseguir reducir la sensibilidad gastrointestinal aumentada. Esto podría conseguirse con reducción del estrés, técnicas de relajación y meditación, cambios estilo de vida, cambios en nuestra forma de afrontar los problemas y la vida en general, practicar ejercicio de forma regular y en algunos casos terapia neural. En muchos casos, la reducción del estrés y la terapia cognitivo conductual para favorecer cambios permanentes en nuestra forma de pensar puede mejorar los síntomas sin que hagamos grandes cambios en la dieta.

Reentrena tu cerebro. annieelainey.tumblr.com

Intolerancia a los FODMAPs vs intolerancia al gluten no celiaca

La intolerancia a los FODMAPS se puede confundir fácilmente con la intolerancia al gluten no celiaca, la cual debería ser descartada si no existe mejoría de la clínica con la dieta baja en FODMAPs (5). En todos los casos habría que descartar primero la existencia de enfermedad celiaca del adulto mediante análisis de sangre.

La intolerancia a los FODMAPs un tipo de hipersensibilidad alimentaria no alérgica de tipo metabólica. Se tratan de intolerancias no mediadas por el sistema inmunitario sino por factores digestivo-metabólicas como ya vimos en la entrada sobre alergias e intolerancias alimentarias y que sólo tienen repercusiones a nivel del intestino. No se suele asociar a trastornos de la permeabilidad intestinal ni de la flora intestinal (5).

En cambio la intolerancia al gluten no celiaca es una hipersensibilidad alimentaria mediada por el sistema inmune y que puede ocasionar síntomas extradigestivos, afectando a otros órganos, pueden presentar trastornos de la flora, pero no se suele asociar a trastornos de la permeabilidad intestinal a diferencia de la enfermedad celiaca que sí (6).

Contenido en FODMAPS de los alimentos

Existen muchas listas de alimentos bajos y altos en FODMAPs en internet algunas buenas, otras inexactas, también algunos libros y aplicaciones móviles. En la próxima entrada os he creado unas tablas de alimentos y su conteido en FODMAPs general y en cada tipo en particular que os van a resultar muy útiles, así como una revisión de aplicaciones para el movil que os pueden facilitar mucho la vida. Podéis consultara en este enlace.

• Tablas y aplicaciones móviles para consultar el contenido en FODMAPs de los alimentos. Dieta baja en FODMAPs para mejorar el intestino irritable / colon irritable
• Enfermedades relacionadas con el gluten: Enfermedad Celiaca, Intolerancia al gluten no celiaca y alergia al trigo.

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Referencias

1. Comparison of symptom response following advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet. 2011 Oct;24(5):487-95. doi: 10.1111/j.1365-277X.2011.01162.x. Epub 2011 May 25.
2. The low FODMAP diet improves gastrointestinal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: a prospective study. Int J Clin Pract. 2013 Sep;67(9):895-903. doi: 10.1111/ijcp.12128. Epub 2013 May 23.
3. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome.Gastroenterology. 2014 Jan;146(1):67-75.e5. doi: 10.1053/j.gastro.2013.09.046. Epub 2013 Sep 25.
4. Review: The Low FODMAP Diet and Its Application in East and Southeast Asia. J Neurogastroenterol Motil, Vol. 21 No. 4 pISSN: 2093-0879 eISSN: 2093-0887 . Journal of Neurogastroenterology and Motility
5. Diagnosis of gluten related disorders: Celiac disease, wheat allergy and non-celiac gluten sensitivity. World J Gastroenterol 2015 June 21; 21(23). Luca Elli, Federica Branchi, Carolina Tomba, Danilo Villalta, Lorenzo Norsa, Francesca Ferretti, Leda Roncoroni, Maria Teresa Bardella. DOI: 10.3748/wjg.v21.i23.7110
6. Low FODMAP diet for Irritable Bowel Syndrome.The Monash University Low FODMAP diet App y la Monash University Low FODMAP dieta booklet
7. Divergence of gut permeability and mucosal immune gene expression in two gluten-associated conditions: celiac disease and gluten sensitivity. BMC Med 2011; 9: 23 [PMID: 21392369 DOI: 10.1186/1741-7015-9-23]