PrEP a demanda, la pastilla antes y después de tener sexo para prevenir el VIH. PrEP y PEP, estrategias complementarias para erradicar la transmisión del VIH

PrEP, arriba la pastilla abans de tenir sexe per prevenir el VIH: PrEP i PEP. Estratègies complementàries per eradicar la transmissió del VIH

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Se acerca el 1 de Diciembre día mundial del SIDA y como cada año toca la entrada del VIH pertinente en apoyo a los actos que se organizan para esta fecha tan importante. Este año voy a hablar del tema de más actualidad en prevención del VIH, la nueva PrEP a demanda. Este mes de noviembre en el marco de la 15ª European AIDS Conference, el Dr. Josep Maria Gatell jefe del servicio de VIH del Hospital Clinic del Barcelona presentaba las novedades en prevención del VIH de la nueva Guía Europea de la EACS sobre tratamiento y prevención del VIH para profesionales que tratan el VIH y los resultados de un estudio francés [Estudio IPERGAY (5)] que evalúa la eficacia y seguridad de la profilaxis per-exposición  a demanda o esporádica (PrEP-E) para prevenir el contagio del VIH en personas de alto riesgo de contagio.

Hace 1 año ya os habla de la polémica surgida con la profilaxis preposición diaria para prevenir el VIH (PrEP-D) de la cual no estaba muy convencido, pero lo que se plantea ahora no es tomarla a diario, sino tomarla antes y después de tener una relación de riesgo esporádica para evitar un posible contagio. Veamos en qué consiste, cual son sus indicaciones, sus beneficios y sus riesgos y para cuándo la tendremos en España.

Cartel del 1 de Diciembre, día mundial del SIDA 2015 del Comité1D

En qué consiste la Profilaxis Pre-Exposición a Demanda o Esporádica (PrEP-E)

Pues bien, la cosa es sencilla, te tomas en total 4 pastillas:

• 2 comprimidos de carga entre 2 y 24 horas antes de tener la relación sexual, 

• 1 comprimido a las 24h horas de la primera dosis

• 1 comprimido a las 48 horas de la primera dosis

Y con esto se evitaría el contagio del VIH en la mayoría de los casos, con una reducción de riesgo de contagio que alcanza el 86% (5). A diferencia de la PrEP-diaria, la PrEP-Esporádica se toma sólo los días que pienses o que sabes que vas a tener sexo de riesgo, evitando así los efectos secundarios asociados al tratamiento mantenido de la PrEP diaria. Si vas a tener sexo de riesgo con mucha frecuencia, entonces mejor usar las PrEP-diaria de la que hablamos en esta entrada.  Siempre se recomienda como complemento al preservativo y no como sustituto, si es que quieres asegurarte al 100% de no contraer el VIH y para evitar el contagio de otras enfermedad de transmisión sexual.

La pastilla es ambos casos es la misma, tenofovir 300 mgr y emtricitabine 200 mgr (TDF/FTC) la famosa pastilla azul Truvada®

Esquema de tratamiento de la PrEP esporádica o a demanda

Esquema de tratamiento de la PrEP diariaa

¿Está indicada la PrEP-E para cualquier persona?

Pues no...de entrada. No está pensada para que la usemos de forma indiscriminada y como sustituto del preservativo. Las guías (1) la aconsejan únicamente para personas de alto riesgo que a pesar de estar bien informadas sobre los métodos de prevención de barrera, continúan sin usar el preservativo en todas sus relaciones sexuales (es decir se lo olvidan siempre de vez en cuando) y siguen teniendo prácticas sexuales de riesgo de contagio del VIH, ya sea porque no quieren usar el preservativo, porque acaban bajo los efectos de alcohol o drogas perdiendo la capacidad de controlar sus impulsos, porque participan en encuentros sexuales múltiples donde pueden haber más riesgos, porque practican o usan la prostitución de forma esporádica... La recomendación oficial de las guía es que debería ser usada junto con otras intervenciones preventivas incluido el preservativo (1). Ha de dispensarse dentro de un programa controlado de dispensación que incluya consejo sobre salud sexual y educación sobre sexualidad, prueba del VIH cada 3 meses, intervenciones en prevención de otras ITS, consumo de drogas etc etc...

También puede tener una indicación temporal, para una época de más actividad sexual como el verano o unos años de vida sexual más activa (que dependiendo de la intensidad podría ser mejor la PrEP diaria) y después dejarla o en parejas abiertas (o infidelidades no consentidas) para asegurase de que no volvemos a casa después de un encuentro sexual externo infectados y contagiemos a nuestra pareja habitual aunque por el momento veo difícil este tipo de dispensación más esporádica.

Algunos argumentos a rebatir contra la PrEP

Si la gente usa la PrEP tendrán mas relaciones sexuales!!

Este argumento moralista se asemeja mucho a cuando las mujeres empezaron a usar la píldora anticonceptiva por los años 60s y se las clasificaba de viciosas o putas.... Hoy en día muchos hombres homosexuales no pueden disfrutar de su sexualidad plenamente sin miedo a contagiarse del VIH. La PrEP va a permitir que mucha gente pueda relajarse a la hora de tener sexo aunque siga usando el preservativo para protegerse de otras infecciones de transmisión sexual y viva su sexualidad sin miedo al contagio del VIH.... y si tienen más relaciones sexuales, qué más nos da a los demás? ... envidia? :P

Si la gente usa la PrEP habrá más infecciones de transmisión sexual

Este es el argumento con más peso de todos los que se dicen pero no tiene por qué ser así. Es posible que la PrEP conlleve cierta relajación en el uso del preservativo, por eso la importancia de que se dispense dentro de programas controlados de salud sexual integrales y se deje bien claro que no es un sustituto sino un complemento a los métodos de barrera. Como médico (y como paciente), prefiero tratar una gonorrea o una sífilis de vez en cuando que se curan con facilidad, que dar un diagnostico de VIH para toda la vida. Realmente, si se hace bien, la PrEP puede ayudar a un mayor control no solo del VIH sino de las ITS en poblaciones de alto riesgo que precisamente es donde son más prevalentes y donde hay muchos portadores asintomáticos que siguen transmitiéndolas.

Si pillan el VIH es porque quieren, todo el mundo sabe que hay que usar el preservativo!

Algunos pensareis, que si la gente se contagia por tener muchas parejas sexuales o relaciones de riesgo es su problema, si están bien informados que se fastidien con el VIH si lo pillan. Pues bien, las cosas no son tan sencillas ni por suerte tan crueles, puede haber mil motivos para que una persona actúe de esta manera. A pesar de que cada cual ha de responsabilizarse de las consecuencias de sus actos, estos actos tienen consecuencias más allá de la persona y nos afectan a todos,

• Primero por salud pública, esta persona que tiene prácticas de riesgo va a seguir teniéndolas use o no use la PrEP, por lo que será una fuente de contagio que ocasionará nuevos casos de VIH a partir de que se contagie ella misma (que seguro acabará contagiándose).

• Segundo, la prevención con preservativo parece haber llegado a su límite en la comunidad homosexual. Según muchos especialistas y ONGs que trabajan para la prevención del VIH, la estrategia de prevención por el uso del preservativo y el cambio de conductas ha llegado a su límite en determinadas poblaciones de alto riesgo como la gay, donde el porcentaje de uso de preservativo es muy alto en comparación con por ejemplo la comunidad heterosexual, y siempre habrá un remanente de personas a las que estas campañas no lleguen o no consigan hacerles cambiar sus conductas de riesgo y que perpetúan los contagios y dificultan la eliminación de la epidemia (llevamos mas de 60 años intentando hacer que la gente deje de fumar o beber y no lo conseguimos), por lo que nuevas formas de prevenir el contagio en esta población a las que el mensaje del preservativo y la moderación sexual no llegan son siempre bienvenidas y necesarias para reducir la carga viral grupal de la sociedad ya acabar con el VIH. Si tú te tomas la PrEP y no te contagias, tampoco después contagiarás a otros.

• La tercera es más economiscista y de eficiencia del dinero público, y es que la medida es coste-efectiva, sobre todo si baja el precio del Truvada ® a la que le quedan 2 años de patente y aparece algún genérico más barato. Para la sociedad es muchísimo más barato que esta persona use la PrEP esporádica o diaria a que se contagie y tenga que recibir asistencia sanitaria, tratamientos costosísimos o ingresos por complicaciones derivadas del VIH cuyo coste para las arcas públicas se multiplicaría por 10.000 (por decir algo pero es muchísimo) el coste de la PrEP, o peor aún en países sin sanidad pública dejarían de recibir atención sanitaria al no poder costearse los tratamientos. Y este cose se multiplica por el número de contagios que se evitan en cadena por cada persona que no se contagia.

Campaña "LOs Gays lo hacemos a menudo" de BCN Checkpoint 
para la Semana Europea de la Prueba del VIH 2015

Inconvenientes de la PrEP esporádica

No previene contra otras enfermedades de transmisión sexual (ETS)

Al igual que cuando hablábamos de la PrEP diaria, sustituir el preservativo, las prácticas de bajo riesgo y otras medidas de protección por un pastilla da una falsa sensación de seguridad que no es real, porque no da protección total infalible contra el VIH (sigue habiendo algún contagio esporádico de tanto en tanto, y a mayor uso mayor riesgo acumulado), y además seguro que nos contagiaremos de otras ETS. Gonorrea, clamidia, sífilis, virus del papiloma humano, linfogranuloma venéreo, hepatitis B y hepatitis C, son algunas de las ETS que vemos cada vez con más frecuencia, incluso de forma alarmante en algunas personas por su recurrencia. Algunas pueden tener graves consecuencias a largo plazo como la infección crónica por hepatitis B y C, o el riesgo aumentado de algunos tipos de cáncer por el virus del papiloma humano.

Puede tener efectos secundarios

La PrEP puede tener efectos secundarios e interacciones con otros medicamentos (incluidas alcohol y drogas) mientras que el preservativo no. Esto es así especialmente en la toma continuada. La nueva PrEP esporádica limitaría estos efectos al reducirse los días que se toma. Podéis consultar la ficha técnica de Truvada® de la AEMPS en este enlace.

Mal uso de la PrEP y generación de resistencias. Primero asegurarse que uno no es VIH, VHB y/o VHC+

Los otros problemas pueden venir del mal uso de la PrEP. Primero hay que asegurarse de que no se está ya infectado por el VIH, la hepatitis B y C antes de empezar a usarla, ya que de lo contrario el VIH se haría resistente al Truvada y estaríamos contagiando a otras personas sin saberlo. No vale una prueba aislada, han de pasar al menos 6 semanas de la última relación de riesgo si se usan pruebas de 4ª generación o 10-15 días si se usan pruebas de detección de ARN. Además hay que hacerse controles de VIH cada 3 meses como medida adiccional de prevención ya que no estamos exentos de riesgo de contagio aunque este sea muy bajo y si siguiéramos usando Truvada® están contagiados generaríamos resistencias pues el Truvada®  sólo no sería capaz de controlar de infección mucho tiempo. Tampoco sabemos en qué momento puede comenzar a circular un virus resistente a Truvada® que en algún momento podría aparecer y que ocurriría en estos casos.

Es importante tener un asesoramiento correcto, algunas personas ya están usando la PrEP comprándola por internet en farmacias de EEUU o Reino Unido on line. Ya sea porque se lo aconseja un amigo, porque se reparten pastillas en las Sexparties / Chemsex parties o porque leen cosas por internet,  muchas veces acaban usándola de forma inadecuada. Consulta a tu médico y si no tiene ni idea de lo que hablas (cosa que es posible y comprensible), recomiéndale esta entrada y pregunta en una ONG que trabaje con el VIH como BCN-checkpoint, StopSIDA, Gais Positius.

No la tenemos disponible en Europa: Mercado negro, falsificaciones

El último problema lo tenemos en que por el momento la autoridad europea del medicamento no ha autorizado la indicación de Profilaxias preexposición para el Truvada® por lo que no se puede conseguir en Europa por circuitos legales. Pero la calle va más rápido que las instituciones (como siempre) y se está exportando de forma ilegal desde otros países e incluso en el mercado negro de las falsificaciones sin ningun control médico, de calidad que nos asegure que lo que tomamos es realmente Truvada®. Además no se prevé, al menos por el momento, que la PrEP se pueda dispensar en los ambulatorios u ONGs que trabajan en la lucha contra el VIH, sino sólo a nivel hospitalario lo cual limitará mucho su uso si no cambian las cosas.

Profilaxis Postexposición (PEP): Evitar el contagio después de tener una relación de riesgo

Las últimas personas que he diagnosticado de VIH sabían perfectamente el día que se habían contagiado pero desconocían que podrían haber recurrido a la PEP (profilaxis Post Exposición). Insisto de nuevo porque nunca me cansaré de hacerlo, existe otra forma de evitar el contagio del VIH para personas que han sufrido una exposición accidental, una rotura de preservativo o se les ha ido la olla una noche de fiesta desenfrenada y lo han hecho sin condon ni PrEP. Se trata de la profilaxis postexposición o PEP, un tratamiento de 28 días que se ha de comenzar lo antes posible.

Idealmente en las 4 primeras horas tras el "accidente" y siempre antes de las 48-72 horas, cuanto antes se haga mayor es la posibilidad de evitar el contagio. Se ha de acudir a urgencias de grandes hospitales donde exista unidad de VIH, en Barcelona  el Hospital Clinic, el Vall d'Hebron, Can Ruti, Hospital de Belvitge o el Hospital del Mar atienden las 24 horas del día, NO LO DEJES PARA MAÑANA, EL TIEMPO CUENTA!. También en las propias unidades de VIH de los hospitales.

Únete a la campaña, pídele a la Unión Europea que apruebe la PrEP, al ayuntamiento que abandere la lucha contra el VIH en el colectivo homosexual y a Gilead que rebaje el precio del Truvada®

BCN Checkpoint se ha unido a otras ONGs en la Plataforma Gays contra el VIH para pedir la aprobación de la indicación de Truvada® como PrEP y han iniciado también una campaña para pedir a la farmaceútica Gilead la reducción del precio antes de que acabe la patente, 2 años es mucho tiempo y se pueden prevenir muchos contagios. Si quieres participar contacta con BCN-CheckPoint y acude el día 1 de Diciembre a la Plaza Sant Jaume de Barcelona a las 9:00 a la concentración que han convocado.

El comité 1 de Desembre ha manifestado en estos días (con un poco de retraso) que apoya el uso de la PrEP en las mismas condiciones que en Francia, es decir dentro de un programa de control estricto preventivo y educativo y solo para poblaciones de alto riesgo.

Parece que se está hablando con al ayuntamiento de Barcelona para que dentro de sus competencias en salud pública, siga la iniciativa de ciudades como Amsterdam en el uso de PrEP para poblaciones de riesgo.

En San Francisco se están consiguiendo reducciones de contagios que no se veían desde los inicios de la epidemia del SIDA y se extendió el uso del preservativo.

También puedes firmar la petición que se está llevando a cabo desde el Reino Unido en Statement on PrEP - From community organisations working on HIV prevention

Francia ya ha aprobado el uso de la PrEP que comenzará a dispensarse a personas de alto riesgo en enero de 2016 dentro de programas de prevención controlados más amplios.

Cartel de la campaña de BCN CheckPoint
Necesitem PrEP Ara!

Conclusiones

• La PrEP no es la prevención perfecta pero puede ser la intervención complementaria definitiva que acabe con el VIH para siempre, por lo tanto debería estar disponible en todos los países a precios asequibles pues se trata de un problema de salud pública y de su posble solución.

• La PrEP no está indicada para toda la población, sólo para personas de alto riesgo de contagio.

• La PrEP debería dispensarse dentro de programas controlados integrales de salud sexual y prevención del VIH y otras ITS. 

• Si has decidido tomar la PrEP por cuenta propia comprándola en otro país (cosa que como médico no te puedo aconsejar pero que sé que algunos ya están haciendo), antes de usarla asegúrate de que no es falsa, asesórate con algún especialista en el tema o alguna organización que trabaje en la prevención del VIH y asegúrate de que no estás ya infectado por el VIH, la hepatitis B y C. Métete en alguno de sus programas de seguimiento periódico y repítete la prueba del VIH cada 3 meses mientras uses la PrEP.

• La PrEP es muy efectiva pero no el 100% infalible y puede haber un pequeño porcentaje de contagios esporádicos, sobre todo si se usa mal. Puede darnos una falsa sensación de seguridad, por lo que si lo que queremos es tener un sexo realmente seguro y evitar las infecciones de transmisión sexual en general, y no solo el VIH, deberías seguir usando el preservativo además de la PrEP.

Agradecimientos a Ferran Pujol (@FerranPujolRoca) de BCN-Checkpoint por sus argumentos convincentes en defensa de la PrEP, muchos de los cuales he expuesto en esta entrada.

Iconografía PrEP Tumblr. IlustrandolaSalud

http://ilustrandolasalud.tumblr.com/post/133584733807/prep-y-pep-estrategias-para-prevenir-el-vih

Más información sobre PrEP y la prueba del VIH

1. Guía de la EACS sobre tratamiento y prevención del VIH.
2. Información sobre PrEP CDC. Evidencias en PrEP CDC
3. Prepster. información sobre Profilaxis Pre-Exposición
4. ¿Quién se debería hacer la prueba del VIH y cada cuánto tiempo?
5. HIV pre-exposure prophylaxis (PrEP): a review of current knowledge of oral systemic HIV PrEP in humans
6. Pragmatic Open-Label Randomised Trial of Preexposure Prophylaxis: The PROUD Study
7. On Demand PrEP With Oral TDF-FTC in MSM: Results of the ANRS Ipergay Trial