Mamografia para la detección precoz del cáncer de mama: Beneficios, riesgos y controversias. Comienza la 9ª ronda de mamografias en nuestro area de salud

Tríptico del programa de diagnóstico precoz del cáncer de mama PS Mar Barcelona

En las próximas semanas se llevará a cabo la 9ª ronda de mamografías del programa de detección precoz del cáncer de mama en el área de nuestro centro de salud que depende del Hospital Clinic de Barcelona.

Aprovechando este anuncio repasaremos en qué consiste, por qué es recomendable participar en el mismo, cuáles son sus beneficios y cuales sus riesgos ya que en los últimos años ha habido algunas controversias con el programa y su balance de riesgos y beneficios.

Mamografía cada 2 años entre los 50 y los 69 años

El programa en Barcelona consiste en que a partir de los 50 años, cada mujer recibirá una carta en la dirección en la que esté empadronada (cuidado pues no se utilizan censos demasiado actualizados) para que se haga una mamografía. Esta invitación se le hará cada 2 años hasta los 69 años. El periodo entre los 50 y los 69 años es el que mejores rangos de riesgo beneficio tiene para aplicar el programa en toda la población y reducir al máximo los falsos positivos y los efectos de la radiación acumulada. Si no te llega la carta consulta con tu ginecólogo o llama al teléfono del programa de tu área.

Por qué no antes de los 50?

Mucha gente en la calle habla de por qué no se hacen mamografías antes de los 50 a todas las mujeres. Es largo de explicar, pero básicamente porque los estudios no han demostrado los mismos beneficios en poblaciones menores de 50 años y en cambio ofrece más riesgos. El cáncer de mama es mucho menos frecuente por debajo de los 50, las mamografías no son tan fáciles de interpretar en esas edades debido al abundante tenido glandular de las mujeres más jóvenes que ocasionarían mas errores y falsos positivos, y se expondría a las mujeres a más años de irradiación que podrían generar cánceres por si mismas como veremos más adelante.

La mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama tienen un riesgo aumentado de presentar un cáncer incluso antes de los 50, por lo que a ellas no está dirigido el cribado tal cual se hace en el programa poblacional, sino que han de seguir las recomendaciones específicas que hemos visto en esta entrada.

También existen algunos casos de cánceres de mama en menores de cincuenta años que se dan en personas sin antecedentes de cáncer de mama aunque son mucho más raros.

Por ello las mujeres han de estar pendientes por si notan algún bulto en el pecho mediante auto exploración rutinaria que no sustituye al cribado con mamografia o a los programas específicos para personas de alto riesgo.

Por qué no después de los 69?

Por los mismos motivos, a partir de los 70 la incidencia de cáncer de mama también comienza a ser mucho menor y los datos antiguos no aconsejaban aumentar su duración. Sin embargo debido al aumento de esperanza de vida y a los datos de estudios más recientes, algunos países ya han comenzado a elevar la edad máxima a los 73-74 años. En Holanda por ejemplo se hacen hasta los 75 y en el Reino Unido hay en marcha un estudio para aumentarlo a los 73 años (1). No sería de extrañar que en el futuro se pudiera alargar unos años más también en España.

Como en las mujeres de menos de 50 años, no hacer cribado no significa dejar de controlarse para siempre. La autoexploración y las visitas ginecológicas regulares siguen siendo necesarias también en mujeres mayores.

¿Es igual el cribado en personas con antecedentes familiares de cáncer de mama?

No, las personas con antecedentes familiares de cáncer de mama y/o ovario   tienen un riesgo incrementado de tener un cáncer de mama incluso en edades por debajo de los 50 año, por lo que han de comenzar a controlarse antes. Además son necesarios  estudios y seguimiento especifico diferentes como la ecografía, la resonancia magnética o en algunos casos test genéticos de los genes BRCA1 y BRCA2. Por lo tanto han de hablarlo con su ginecólogo para que lo hagan directamente ellos. Para mas información consultar esta nueva entrada o más ampliamente en este artículo de revisión.

Controversias del cribado de cáncer de mama

Desde la publicación de una revisión cochrane en 2001 (1) en la que se planteaban dudas sobre la efectividad del cribado poblacional, ha habido un importante debate a cerca de los beneficios (reducción de la mortalidad, cánceres detectados en estadios precoces) y los riesgos del cribado poblacional del cáncer de mama (falsos positivos, sobrediagnóstico, cáncer inducido por radiación), su duración (empezar a los 40 o a los 50), su frecuencia (cada año o cada 2 años). Hasta en Suiza se hizo un referéndum para decidir si se quitaba o no el cribado poblacional y los suizos los rechazaron. Existen diferentes revisiones hechas desde entonces con resultados dispares, pero desde nuestro área de salud donde el programa depende del Hospital Clinic y la Agencia de Salut Pública de Barcelona, a la que se le da más valor es a esta revisión europea de 2012 (2) por ser Europea, actual, similar al cribado que se hace aquí y tener una mejor calidad metodológica.

Resume de la evidencia basada en el articulo:

Summary of the evidence of breast cancer service screening outcomes in Europe and first estimate of the benefit and harm balance sheet. 

Qué beneficios aporta el cribado de cáncer de mama?

Cuando se comenzó a criticar el cribado de cáncer de mama se hizo porque los estudios más antiguos (de las décadas de los años 60-80) no parecían reducir la mortalidad del cáncer de mama sino que ésta ese achabcaba más a los avances en el tratamiento.

El artículo que hoy explico está basado en revisiones de estudios basados en modelos de cribado actuales en los que se usan dispositivos de mamografía digital que irradian mucho menos, que aportan imágenes mucho más nítidas, que facilita la interpretación de las imágenes, la estandarización del análisis de patrones y también por la experiencia acumulada, encuentran que por cada 1000 mujeres que participan en el programa durante 20 años, se detectan 71 casos de cáncer de mama y se evitan entre 7-9 muertes. (2)

Además se diagnostican cánceres en estadios más precoces en comparación con las poblaciones en que no se hace o no participan, por lo que los tratamientos han de ser menos agresivos, con menos cirugías radicales, mastectomías, vaciados ganglionares, quimioterapia y radioterapia. Son mujeres que no entran en la estadísticas de vidas salvadas sino en la de mejora de calidad de vida y reducción de morbilidad futura (riesgo de segundas neoplasias, polineuropatias, linfedemas y otros efectos secundarios de los tratamientos), lo cual aporta un beneficio extra sobre la salud y la calidad de vida de las mujer que son diagnosticadas durante el cribado. 

Podrían ser los beneficios secundarios a las mejoras del tratamiento y no al cribado?

Parece que no, que los beneficios del cribado son independientes de las mejoras en la supervivencia secundarías a los nuevos tratamientos y la mejor selección de los mismos. En algún país como en Noruega, la introducción del cribado se hizo de forma escalonada y en 2015 hicieron una revisión del mismo encontrándose (6):

• 20-30% de reducción de la mortalidad en mujeres de 50-69 años cribadas cada dos años.

• Para evitar una muerte por cancer de mama hacia falta cribar a 370 mujeres.

• Esto supondría 152 falsos positivos, 31 biopsias y 5 cánceres sobrediagnosticados.

Estos resultados los noruegos consideran que el programa es beneficioso y coste-efectivo.

Riesgos del cribado de cáncer de mama con mamografía

Como cualquier intervención médica, el cribado del cáncer de mamá no está exento de riesgos para al salud. Éstos son los falsos positivos, los sobrediagnósticos y el cáncer inducido por radiación.

Falsos positivos

Se trata de mujeres a las cuales se les detecta una imagen sospechosa de cáncer de mama y se les han de hacer pruebas adicionales y que finalmente no tendrán un cáncer (2)

• Por cada 1000 mujeres cribadas, 271 tendrán que repetirse alguna prueba para descartar que tienen un cáncer. De ellas 70 tendrán un cáncer de verdad,  mientras que otras 200 serán falsos positivos y por tanto no tendrán un cáncer. 

• De estas 200, serán 170 serán sometidas a una prueba no invasiva (una ecografía o resonancia) para descartarlo, mientras que 30 lo harán a una prueba invasiva como una biopsia con aguja (20) o una biopsia quirúrgica (10). 

El principal problema de los falsos positivos es el estrés y la preocupación que genera en las mujeres y las molestias y riesgos de las intervenciones invasivas para toma de biopsias (que son pocos). Por ello si te han de repetir alguna prueba, es mucho más probable que no tengas nada que que sea un cáncer, intenta estar lo más relajada posible hasta que te den el resultado definitivo. Actualmente en el Hospital Clinic se están reduciendo mucho los ratios de rellamada para repetir pruebas por lo que es posible que estas cifras en el futuro sean mucho menores.

Sobrediagnóstico

Se trata del diagnóstico de cánceres ocultos que nunca se habrían manifestado en la vida de la mujer, o bien porque el propio cuerpo lo eliminaría o porque es muy poco agresivo o porque el sistema inmunitario lo controlaría de forma indefinida (o se sabe muy bien todavía). Es el concepto más difícil de entender y el que despierta más controversias debido a la dificultad para estimarlo. Cuando se diagnostica un cáncer de mama no se puede saber si se trata de uno de ellos o no. Algunos de estos cánceres se piensa que podrían permanecer ocultos muchos años y reactivarse después de los 70 años, por lo que se están haciendo estudios de seguimiento a más largo plazo para ver si se reducen estos cánceres tardíos o no. Se estima que por cada 1000 mujeres cribadas durante 20 años se diagnosticarían 4 cánceres de mama que no habrían sido nunca problemáticos (2). Es decir, de los 71 cánceres que se diagnosticarían, 4 de ellos serían sobrediagnósticos y 67 diagnósticos de cánceres clínicamente relevantes. Además se piensa que estos 4 cánceres tendrían un pronóstico excelente aunque se desconoce en qué estadio se diagnosticarían ya que no se puede saber a priori cuales son.

Cáncer inducido por radiación 

El último riesgo del cribado con mamografía es el cáncer inducido por radiación. La mamografía se realiza con rayos X, que son radiaciones ionizantes con capacidad para producir mutaciones genéticas en los tejidos en los que se aplica y favorecer el cáncer. Las antiguas mamografías irradiaban más que las actuales (tampoco en exceso). La actual mamografía digital requiere menor radiación, y al poderse manipular la imagen, suele ser poco frecuente tener que repetirla. La radiación que aporta es de entre 2-4 Milisievert (mSv) por cada mamografía de dos proyecciones  La radiación natural de la naturaleza que recibimos cada año es del orden de 3mSv, y por ejemplo una radiografía de tórax supone 0,01 mSv y un TAC de abdomen 10 mSv (fuente)

Con estos datos la European Health Protection Agency estima el riesgo de desarrollo de cáncer inducido por radiación en 1 por cada 10.000-100.000 mamografias, mientras que se estima también que se producen 2 muertes por cáncer inducido por mamografía por cada 100.000 mujeres cribadas cada 2 años entre los 50-59 años.  Con estos datos por cada 1000 mujeres cribadas durante 10 años se produciría entre 0,1-1 caso de cáncer extra frente a los 71 que se diagnosticarían precozmente.

De aquí también la importancia de no hacerse mamografías antes de los 50 ni de incrementar su frecuencia si no son imprescindibles, algo que se suele hacer mucho más en la medicina privada.

Los beneficios superan a los riesgos

Con los datos actuales sigue habiendo algunas controversias respecto al balance de riesgos y beneficios del cribado del cáncer de mama, pero nuestros compañeros del Hospital Clinic nos comentan que ellos se guían por este estudio que encuentran mejor realizado, menos sesgado y más extrapolable al tipo de cribado que se hace actualmente en nuestro centro de referencia. Con estos datos los beneficios de participar en el programa de detección precoz de cáncer de mama superan ampliamente los riesgos de hacerlo y de no hacerlo. Por ello os animo a participar.

Este año os dejo un cuadro resumen de la evidencia disponible

Entradas relacionadas:

• Cáncer de mama antes de los 50 años: Detección precoz en mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama. Factores de riesgo, factores protectores

Referencias

1. Cochrane review on screening for breast cancer with mammography. Olsen, Ole et al. The Lancet , Volume 358 , Issue 9290 , 1340 - 1342 DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(01)06449-2.
2. Summary of the evidence of breast cancer service screening outcomes in Europe and first estimate of the benefit and harm balance sheet. J Med Screen 2012;19 Suppl1:5–13. DOI: 10.1258/jms.2012.012077
3. Resumen del articulo anterior de la sociedad española de epidemiología.
4. Optimizar la dosis de radiación. SERGAS.ES
5. Actualización del cáncer de mama en Atención Primaria (II/V)
6. Research-based evaluation of theNorwegian Breast Cancer Screening. ProgramFinal report. The Research Council of Norway 2015.

Podéis consultar una editorial dirigido a médicos de familia, sobre el cribado de cáncer de mama de la revista AMF realizada por el siempre polémico Enrique Gavilán:

• ¿Cribar o no cribar? Ante todo, informar. AMF 2016;12(2):62-64:

Mas información sobre programas de detección precoz de cáncer de mama en Cataluña 

• Programa de detección precoz de cáncer de mama. Generalitat de Catalunya 
• Tríptico informativo ICO.
• Tríptico informativo Parc Salut Mar. 
• El càncer de mama i la seva detecció precoç: què cal saber-ne. ASPB