Cáncer de mama antes de los 50 años: Detección precoz en mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama. Factores de riesgo, factores protectores

Càncer de mama abans dels 50 anys. Factors de risc, factors protectors i detecció precoç en dones amb antecedents familiars de càncer de mama

Factores de riesgo del cáncer de mama
Murcia Salud

Hace unos días publiqué una entrada sobre el programa de diagnóstico precoz de cáncer de mama en Barcelona que como ya sabéis está dirigido a mujeres de entre 50 y 69 años.  La triste noticia de la muerte de Bimba Bosé a los 41 años por cáncer de mama ha hecho que reciba consultas sobre por qué no se empieza a hacer mamografías antes de los 50 a todas las mujeres. También ha habido lectores interesados en saber cuándo se tiene más riesgos de cáncer de mama para comenzar un seguimiento precoz antes de los 50. Para no alargar aquella entrada he creado esta otra en la que analizar estos puntos, desde mi conocimiento como medico de familia, que no es el de un experto en la materia.

¿Quiénes son mujeres de alto riesgo para tener un cáncer de mama? ¿Y quiénes de riesgo intermedio? ¿Qué pruebas han de hacerse, cada cuánto tiempo y cuándo han de comenzar a hacerlo?  ¿Por qué está bajando la edad media en que se diagnostica el cáncer de mama? ¿Qué factores son protectores y cuáles son factores de riesgo para el cáncer de mama?

Cáncer de mama, mayor riesgo a partir de los 50, pero puede aparecer antes

Como vimos la semana pasada, los programas de cribado poblacional tienen sus beneficios y sus riesgos. Además implican importantes costes. Para implantar uno de ellos como el del cáncer de mama, hay que tener evidencias de que son costeefectivos y que los beneficios superan a los riesgos, y esto no ocurre por igual en todas las edades ni haciendo pruebas más frecuentemente. En las edades en las que un cáncer en concreto es más frecuente que aparezca (mayor incidencia) es cuando el programa puede ser más útil, los beneficios cobran mayor peso y los riesgos menos. Además han de demostrar que mejoran la supervivencia o las tasas de curación.

En el caso del cáncer de mama esta edad está entre los 50 y los 69 años (aunque se está hablando de la posibilidad de ampliarlo a entre los 47 y los 73-74 años), ya que por debajo de los 50 la incidencia de cáncer de mama es mucho menos frecuente y la interpretación de la mamografía es más difícil, lo que ocasionaría más falsos positivos y sobrediagnósticos. También se irradiaría más años a mujeres con un bajo riesgo de cáncer de mama ocasionando mayor riesgo de cáncer inducido por radiación. Tampoco se ha encontrado mayor beneficio haciendo mamografías más frecuentemente cada año en vez de cada 2 años.

Esta situación no implica que las mujeres por debajo de los 50 no tengan que controlarse, al contrario. En mi cupo de 1500 personas (50% mujeres) tengo 3 casos de cáncer de mama por debajo de los 50 años. Algunos de esos cánceres se dan en mujeres que presentan alto riesgo de cáncer de mama, pero otros no, aparecen de forma espontánea en mujeres sin antecedentes familiares por ello es importante saber auto explorarse y saber cuáles son los principales signos que nos han de hacer sospechar.

Cáncer de mama en mujeres de alto riesgo por antecedentes familiares de cáncer de mama

La mujeres con antecedentes familiares de cáncer de mama u ovario tienen un riesgo aumentado de presentar un cáncer de mama incluso antes de los 50, por lo que a ellas no está dirigido el cribado tal cual se hace en el programa poblacional general. Han de empezar antes los controles, hacerse más frecuentemente las mamografías y ser derivadas a una unidades especializadas.

Los cánceres de mama hereditarios (herencia autosómica dominante) suponen menos del 5% del total (1) de cánceres de mama y afectan a múltiples generaciones, mientras que los cánceres de mama familiares (polimorfismo genético) corresponden al 20-25% del total y la afectación familiar existe pero es menos numerosa.

No todas las mujeres que tiene antecedentes familiares de cáncer de mama u ovario se considera que sean de alto riesgo. Dependiendo del numero de familiares y la edad del diagnóstico, se pueden clasificar en alto riesgo o riesgo intermedio tal como se muestra en las siguientes tablas:

Actualización del cáncer de mama en Atención Primaria (II/V)
Formación Continuada - Actualización en Medicina de Familia 

Qué pruebas de cribado hacer en mujeres de alto riesgo?

En general se recomienda que las mujeres que pertenecen al grupo de alto riesgo deben

• Comenzar el seguimiento a partir de los 25-30 años
• Realizarse una resonancia magnética y mamografía anual (a la vez o alternadas cada 6 meses) (sociedades americanas y europeas) (1). 

El consenso  SEOM-SEMFYC-SEMERGEN (2) recomienda como medida de detección y prevención precoz del síndrome de mama-ovario hereditario asociado a BRCA1/BRCA2:

• Resonancia magnética y mamografía anuales a partir de los 25-30 años
• Ecografía transvaginal y  CA-125 cada 6-12 meses a partir de los 35 años y hasta que se decida salpingooforectomía bilateral profiláctica. 

Cánceres de mama en mujeres de riesgo intermedio

Se consideran mujeres con riesgo intermedio de cáncer de mama aquellas que cumplen alguno de los siguientes criterios:

Actualización del cáncer de mama en Atención Primaria (II/V)

Formación Continuada - Actualización en Medicina de Familia

El número de familiares afectados es menos numeroso y la edad de diagnóstico mas alta. En estos casos existe menos consenso que en el anterior pero se suele recomendar:

• Adelantar el cribado a los 25-30 años
• Realizándose mamografía anual a la que se añade una ecografía si la mama es densa (1).

Consejo genético en mujeres con antecedentes personales de cáncer de mama o de mama-ovario

Las personas que cumplan alguno de los siguientes criterios deberían ser derivados a unidades de consejo genético (Consenso sobre Cáncer Hereditario) (2) por presentar riesgo aumentado de cáncer de mama o de mama-ovario.

• 2 ó más casos de cáncer de mama y/u ovario en la misma línea familiar
• Cáncer de mama a una edad joven (antes de los 50 años)
• Cáncer de mama y ovario en la misma mujer.
• Cáncer de mama en varón. 
• Cáncer de mama bilateral (uno de ellos diagnosticado antes de los 50 años)

Actualmente sólo existen dos test genéticos recomendados en el cáncer de mama, los de los genes BRCA1 y BRCA2. Sin embargo no se recomienda hacerlo en todas las mujeres aunque tengan antecedentes personales debido a las implicaciones que puede tener saber que alguien es portador.

Cáncer de mama antes de los 50 sin antecedentes familiares. Mutaciones espontáneas

Hasta aquí los grupos de riesgo alto e intermedio, que representan muchos de los casos de cáncer de mama a edades tempranas, pero existen algunas mujeres que sin tener antecedentes van a desalojar un cáncer de mama precozmente. Esto es debido a que desarrollan mutaciones espontáneas en las células mamarias.

Después de varias décadas en que se produjeron aumentos de incidencia de cáncer de mama por el mayor diagnóstico precoz y el uso de terapia hormonal sustitutiva, desde el año 2000 en España se ha estabilizado su incidencia e incluso se ha reducido en algunos grupos de edad (1). Sin embargo se está produciendo un descenso en la edad a la que se diagnostican, manteniéndose en alza la incidencia en menores de 45 años.

Las causas no son únicas sino que son múltiples factores combinados entre si. El retraso en la edad de tener los hijos, el menor número de hijos por mujer, el acortamiento de la lactancia y el adelanto de la pubertad son los factores más importantes,  y el consumo de alcohol, la obesidad, el sobrepeso y la inactividad física son los principales factores modificables que influyen en este cambio de tendencia (4).

Los siguientes son factores que aumentan el riesgo de cáncer de mama (1):

• Ser nulípara (no haber tenido hijos)
• Tener el primer hijo más tarde de los 30 años
• Tener la primera regla antes de los 12 años
• El consumo de más de 10 gr de alcohol al día (1 UBA= 1 caña o copa de vino)
• Exposición a radiaciones sobre todo cuanto más joven
• Ser fumadora
• Uso de terapia hormonal sustitutiva (en especial a edad tardía)
• La menopausia tardía mas allá de los 55 años 
• La toma de anticonceptivos sobre todo en los últimos años de la vida reproductiva entre los 40-49.
• La obesidad, el sobrepeso y la diabetes mellitus (también para otros cánceres).

La exposición a disruptores endocrinos es también un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de mama o para el adelanto de la pubertad, la obesidad y la diabetes que a su vez son factores de riesgo para el cáncer de mama (y otros cánceres), por lo que es un factor que debería tenerse también en condideración y del que a OMS también ha llamado la atención en su ultimo informe sobre los mismos (3).

Factores protectores del cáncer de mama

Por el contrario son factores que protegen y por tanto reducen el riego o retrasan la edad del diagnostico de cáncer de mama los siguientes:

• La multiparidad (tener varios hijos): por cada embarazo a termino se reduce un 25% el riesgo de cáncer de mama
• La lactancia materna, en especial si es prolongada. Las mujeres que dieron de mamar a sus hijos 25 meses o más en total, redujeron el riesgo en un 33%
• El ejercicio físico, en especial en mujeres jóvenes y mediana edad
• Mantenerse en normopeso.
• Un dieta baja en grasas saturadas se ha asociado a menor riesgo de cáncer de mama, además una dieta baja en grasas y e hidratos de carbono simples (azúcares) reduce el riesgo de obesidad y diabetes, ambas enfermedades relacionadas con el aumento de riesgo de cáncer en general y de cáncer de mama en particular.
• El consumo de cereales integrales, frutas y verduras y alimentos ricos en omega 3 (pescado y marisco principalmente) se relaciona en general con menos riesgo de cáncer.

Cáncer de mama de intervalo

Existe un ultimo concepto que no quiero dejar de explicar y éste es el cáncer de intervalo. Se refiere a los cánceres que se diagnostican entre dos mamografías. Se estima que entre el 10-30% de los cánceres de mama no se diagnostican con la mamografía (1) de los programas de cribado ya que o no se ven o pasan desapercibidos (falsos negativos). Esta situación puede llevar a una falsa sensación de seguridad a la mujer que retrase acudir a buscar ayuda si detectan alguna anomalía o dejen de auto explorarse porque piensan que "si no ha salido nada pueden olvidarse hasta dentro de 2 años". Por ello, en todas las edades es bueno que cada mujer conozca bien sus pechos, que sepa auto explorarse y cuales son los signos de alarma para consultar al médico.

Autoexploración mamaria, conoce tus "limones"

La autoexploración mamaria no es un método que pueda sustituir al cribado con mamografía u otras pruebas como la ecografía o la resonancia magnética ya que es muchísimo menos sensible. Sin embargo es la única herramienta para detectar precozmente los cánceres de intervalo y los cánceres que aparecen de forma precoz en mujeres que no son de alto riesgo ni de riesgo intermedio. Cuanto antes detectemos un signo sospechoso antes podremos buscar ayuda para hacer un diganóstico rápido.

La campaña "Conoce tus limones" de la World Wide Breast Cancer pretende sensibilizar a las mujeres a cerca de como detectar signos sospechosos de cáncer de mama. Puedes consultarla en este enlace.

Campaña Know Your Lemons (Conoce tus limones) de World Wide Breast Cancer
para el reconocimiento del cáncer de mama por parte de las mujeres

Relativicemos y no vivamos con miedo

Después de estas entradas sobre cáncer de mama a más de una le habrá entrado el miedo en el cuerpo. Actualmente se estima que 12 de cada 100 mujeres van a presentar un cáncer de mama a lo largo de su vida. Esto quiere decir que la mayoría no. Además la mayoría de los cánceres de mama se curan, siendo la supervivencia a los 5 años del 85% en nuestro país.

Hay cosas que podemos hacer para reducir este riesgo. Para ello, cuida tu dieta, haz ejercicio de forma regular, ten al menos el primer hijo antes de los 30, da el pecho todo el tiempo que puedas, a ser posible los dos primeros años, evita el consumo de alcohol y tabaco, controla tu peso con una dieta baja en grasas saturadas, grasas trans e hidratos de carbono refinados, y estáte atenta a los signos de alarma.... pero vive con tranquilidad.

Entradas relacionadas

• Mamografía para la detección precoz del cáncer de mama: Beneficios y controversias. Comienza la 8ª ronda de mamografias en nuestro area de salud

Referencias

1. Actualización del cáncer de mama en Atención Primaria (II/V)
2. Consenso en cáncer hereditario entre la Sociedad Española de Oncología Médica y las sociedades de atención primaria. Semergen. 2013;39:259-66. Robles L, Balman ̃a L, Barrel I, Grandes S, Gran ̃a B, Guillén C, et al. 
3. State of the science of endocrine disrupting chemicals - 2012. OMS
4. Cáncer de mama: prevención y control. OMS