Tautajes (II) Efectos sobre la salud de los tatuajes ¿pueden perjudicarnos?

Tatuarse o no tatuarse, thats the question....Con el aumento de la popularidad de los tatuajes entre la población general, y particularmente en la generación joven, las complicaciones médicas de su aplicación o eliminación se están describiendo cada vez más por la literatura médica.

Hacerse una idea real de la frecuencia de las mismas es bastante difícil todavía debido a la escasez de estudios fiables al respecto. Lo primero que hice fue hacer unas búsquedas en Medline sobre el tema y la mayoría de los abstracts médicos dan una primera impresión de que las reacciones adversas a los tatuajes son frecuentes.

Cosa que me llamaba la atención debido a la ausencia de reacciones adversas que (no) han presentado mis amigos que los llevan (una prueba muy poco científica por supuesto) y con que no he sido sido consultado ni una sola vez por reacciones adversas a tatuajes en 17 años de trabajo como Médico de Familia (y os puedo asegurar que tengo una población asignada en mi cupo tatuada relativamente importante).

De manera que investigando un poco más encontré este informe de la Comisión Europea titualdo "Safety of tattoos and permanent make-up - Final report"(1) de 2016 bastante extenso y que da una idea más realista de los problemas de salud que puede conllevar tatuarse o elimiar un tatuaje.

En la entrada anterior hemos revisado de qué están compuestas las tintas de tauaje y la legislación que las regular a dia de hoy (2018). Vamos a entrar de lleno en el capitulo de reacciones adversas a los tatuajes y en la última entrada de esta serie veremos unos consejos para la reducción de riesgos del tataudo y contraindicaciones para realizárselos.

Menor de 16 años? Debes tener permiso de sus padres o tutores. el tatuaje puede distorsionarse a medida que creces; Elige un estudio con una licencia GGD; No exponga su tatuaje a la luz del sol o de cabinas de rayos UVA por mucho tiempo. La radiación UV puede liberar sustancias cancerígenas de algunas tintas; Entre el 30-35% de las tintas pueden liberar sustancias cancerígenas. Si estas sustancias se liberan en el cuerpo pueden aumentar el riesgo de cáncer; Las tintas pueden contener carcinógenos que pueden ser liberados durante un tratamiento con láser incrementando el reisgo de cáncer.

Learning about @_NVWA Think Before You Ink social media campaign - gorgeous infographics on tattoo safety pic.twitter.com/QCcid2X4b9

— Alice Biggins (@Big_gins) 6 de julio de 2016

Reacciones adversas al tatuaje

Los datos epidemiológicos existentes sobre reacciones adversas al tatuaje son todavía escaso, poco fiables y sesgados. Las personas con reacciones adversas a tatuajes consultan poco al médico, por lo que muchos datos proceden de encuestas voluntarias realizadas a posteriori, en las que las personas que han tenido reacciones adversas son mas proclives a participar (1) que las que no.

Según este informe de la Consejo Europeo, en general las complicaciones graves no son comunes y los casos fatales son excepcionales (1). Algunos estudios estiman que hasta el 10% de los tatuados presentará una reacción adversa, siendo un 4% aguda y un 6% una crónica de más de 4 meses de duración (7).

La mayoría de las reacciones adversas una vez pasada la inflación aguda son picor persistente, fotosensibilidad en la zona tatuada y elevacion de la piel por exceso de pigmento durante el tatuado.

Las reacciones de hipersensibilidad son menos frecuentes y la reactivación de enfermedades autoinmunes de la piel son aún más raras y se dan en personas predispuestas.

Safety of tattoos and permanent make-up. Final reporT 2016

Si os interesa podéis ver algunas series de imágenes sobre reacciones cutáneas a tatuajes o a su eliminación en este enlace de Medscape pues no dispongo de imagenes de libre uso para documentar esta entrada y un cuadro con resumen de la evidencia disponible en la pagina 61 del informe de la consejo europeo (1).

Inflamación aséptica aguda

La aplicación de un tatuaje implica realizar multiples punciones con una aguja en la piel para depositar la tinta en la dermis y crear el dibujo que hayamos elegido. Como es de esperar y como en cualquier otra herida, después del tatuado se produce un proceso inflamatorio que suele durar entre días y pocas semanas y por tanto sus síntomas (enrojecimiento,dolor, picor, hinchazón, linfadenopatía, sangrado leve y ampollas) son el proceso normal de curación de la piel tatuada. Generalmente desaparecen después de algunos días, a menos que la herida se infecte.

Tras la inflamación pueden quedar síntomas residuales de inflamación de forma crónica como picor o hipersensibilidad al sol de la zona tatuada hasta el 16% de los tatuados (8).

Los cuidados básicos para después del tatuado los podéis consultar al final de esta otra entrada.

Infecciones bacterianas y víricas

Si se cumplen con los requisitos de asepsia de la técnica y con las condiciones de higiene del establecimiento, tintas y materiales, las infecciones son raras. Cuando esto no ocurre, la mayoría son infecciones bacterianas por inoculación de bacterias de la piel o de bacterias que hayan colonizado las tintas o los materiales mal conservados o no desinfectados. Oscilan entre el 1 y 5% de las personas tatuadas (1). Muy raramente se extienden produciendo abscesos regionales y necrosis (1).

A veces puede resultar dificil distinguir entre una inflamación normal posttatuado y una infección, asi que si dudas consulta con un profesional sanitario. Habrá que sospecharlo si la inflamación va a más, aparece más dolor en vez de menos, más hinchazón o supuración, algo que requiere una asistencia médica urgente.

La transmisión de virus como la hepatitis B y C o el VIH no deberia de ocurrir nunca, pues son siempre secundarias a mala práxis. Requieren la tansmisión via sanguinea por compartir material como agujas o por punción con el tatuador infectado, algo que no ocurre si se guardan las normas de higiene y seguridad en los locales de tatuado.

Las infecciones herpéticas cutáneas latentes pueden reactivarse mediante procedimientos de tatuado, por lo que no es recomendable realizar tatuajes en zonas donde hayan salido previamente herpes simples o herpes zoster incluso si en ese momenot no hay lesiones. Tampoco donde haya cualquier otra infeccion de la piel activa.

Reacciones de hipersensibilidad alérgicas y autoinmunes

De todas las reacciones adversas al tatuado, las reacciones de hipersensiblildad son las más importantes a tener en cuenta pues son las que pueden ser más graves. Tienen un inicio y duración impredecibles pudiendo aparecer de forma aguda durante el tatuado, a las pocas horas o días de su aplicación, o bien de forma retardada tras semanas, meses o incluso años del mismo.

Es posible que las personas alergicas a un metal presente en estas tintas, puedan desarrollar eczemas, reacciones liquenoides o pseudo linfomas  meses o años después tatuarse con mayor probabilidad (16)(1).

Con menor frecuencia se produce la reactivación de patologias cutáneas autoinmunes que pueden producirse hasta años después de realizarse el tatuaje, siendo su frecuencia muy baja.

Tintas antigua y las tintas modernas

En el pasado, los pigmentos de color contenían sulfuro de mercurio (tintas rojas), cromo (en verde), cobalto (en azul), cadmio (en amarillo) o manganeso (en morado) los cuales se han relacionado tradicionalmente con los fenómenos de hipersensibilidad / alérgicos.

La mejora de la calidad de las tintas y la eliminacion de muchos de estos pigmentos de la mayoría de las tintas modernas (o su presencia solo como trazas) (9) ha ocasionado una disminución de la frecuencia de las mismas. Aún así las reacciones alérgicas siguen apareciendo y estando asociadas principalmente con tatuajes rojos.

Se piensa que las actuales reacciones de hipersensibilidad, son debidas a las aminas aromáticas primarias (AAP) que contienen o pueden liberar algunos de los colorantes azoicos actualmente usados para las tintas de color.

Se piensa que las reaciones de hipersensibilidad retardadas y crónicas no es inducida por componentes de tinta de tatuado como tales, sino por una lenta formación intradermica de complejos de proteínas de la piel-pigmento llamado "haptenos" en los siguientes meses o años y que el organismo reconocería como extraños (11) y reaccionaría contra ellos.

Los óxidos de titanio se usan en los pigmentos blancos pero no desencadenan respuestas alérgicas [10].

Los pigmentos azul claro y verde causan raramente reacciones alérgicas, principalmente en relación con elementos como cromo, aluminio o cloruro de cobalto [10].

El cromato VI y el níquel poducen reacciones agudas locales o generalizada en pacientes alérgicos a estos metales, pero no son inductores clínicamente importantes de alergia tardía, ya que el níquel presente en casi todas las tintas, se elimina rápidamente de la piel tatuada,

Los conservantes como los parabenos pueden provocar eczemas sistémicos a veces hasta 2 meses después [12].

En lo que respecta al pigmento negro se han descrito muy pocas reacciones alergicas hasta ahora (9), siendo más frecuentes los granulomas por cuerpo extraño.

El riesgo de shock anafiláctico durante la eliminación del tatuaje con láser aumenta en pacientes con reacción alérgica previa en la etapa de aplicación debido a la descomposición de los componentes de las tintas y su liberación a la sangre. Esto debe ser tenido en cuenta para desaconsejar su eliminación o bien realizar tratamiento preventivo antes de la retirada.

Reacciones de hipersensibilidad agudas

Pueden ocurrir inmediatamente en forma de eccema por reacción a los ingredientes de las tintas, o aparecer al cabo de unos días, siendo excepcional la anafilaxia y el shock anafiláctico.

Son mas frecuentes con las tintas rojas (placas de eczema, ulceración, necrosis e hiperqueratosis) pero también aparecen con tintas verdes y azules (placas eczema) (2) y también son frecuentes con las negras de aplicacion externa (hennas).

Los síntomas varían entre sensibilidad o picor simple en la zona tatuada o en la extremidad donde está el tatuaje (lo mas tipico), hasta la formación de papulas, placas o ulceraciones y pueden desaparecer o atenuarse con el tiempo o persistir de forma crónica.

Las reacciones alergicas pueden ser exacerbadas por el sol y generalmente es dificil saber la sustancia culpable ya que los test de parches cutáneos utilizados suelen ser negativos.

Pueden presentarse de en forma de:

• Dermatitis eccematosa aguda o crónica: Generalmente en forma de erupción papulovesicular escamosa y con picor. Se dan más en personas sensibilizadas a medicamentos como desinfectantes tópicos y antibióticos. Es más frecuente con el rojo pero también puede aparecer con pigmentos negros u otros (verde, azul, amarillo). Suele estar limitada al área tatuada.

• Urticaria aguda, anafilaxia y el shock anafiláctico: reaccion propiamente alergica con habones en la piel tatuada que pueden generalizarse y en casos excepcionales evolucionar a un cuadro de anafilaxia y shock anafiláctico. 

• Fotosensibilidad: La sensibilidad a la luz solar de la zona tatuada (hinchazón, picazón, dolor y/o enrojecimiento) afecta aproximadamente al 20% de los individuos tatuados [201]. Está predominantemente relacionada con tatuajes rojos y azul, seguidos de los amarillos y negros.

Fotosensiblidad segun color del tatuaje.
Fuente Safety of tattoos and permanent make-up. Final report.

• Reacciones liquenoides y granulomatosas: Son placas, pápulas (liquenoides) o nodulos granulomatosos que afectan afectan principalmente a la parte roja del área tatuada y provocan picazón.  Las tintas verdes y azules que contienen los pigmentos de cobre inducen menos reacciones que los de cobalto o cromo. El pigmento negro puede producir reacciones granulomatosas papulo nodulares como reacción a cuerpo extraño. El aluminio presente en la mayoría de las tintas como aditivo o pigmento puede producir reacciones eczematosas que simulen reacciones granulomatosas.

• Reacciones linfomatosas: son muy raras, aparecen en forma de placas papulo nodulares pruriginosas que imitan a linfomas, pero en 80-90% de los casos no se transforman en tumores malignos [13]. Pueden tardar hasta 40 años en producirse y los infiltrados comienzan principalmente dentro de las partes rojas de los tatuajes pero también puede crecer más allá del área tatuada, e involucrar a otros pigmentos.

• Hiperplasia pseudoepiteliomatosa:  Son infrecuentes, aparecen semanas o meses después de la aplicación de un tatuaje, en forma de nódulos o placas similares a verrugas.

• Discormías, esclerosis y cicatrices: A la larga, los procesos inflamatorios anteriores pueden dejar secualas como discrómias posinflamatorias, cicatrices hipertróficas, queloides o fibrosis dando a la piel un aspecto indurado.

Reacciones de hipersensibilidad tardias

Las reacciones de hipersensibilidad retardada, muy cercanas desde el punto de vista clínico e histológico a las autoinmunes, puede producirse después de un largo periodo de latencia que oscila entre meses y años. Son muy poco frecuentes y se producen en personas predispuestas que ya tenían enfermedades autoinmunes o que las presentaban de forma latente sin que lo supieran, por ejemplo la sarcoidosis, el liquien plano o el lupus. En ellas el tatuaje puede funcionar como desencadenante o reactivador de su enfermedad.

Se han descrito las siguientes formas poco frecuentes de reacciones de hipersensibilidad tardías:

• Fenómeno Köbner: se trata de un fenómeno mediante el cual a partir de un traumatismo sobre la piel sana, se produce un brote de una enfermedad subyacente en el área lesionada. Es típico de la psoriasis, pero puede afectar a muchas más dermatosis crónicas, como el liquen plano, liquen escleroso, lupus eritematoso, dermatitis atópica, sarcoidosis, pioderma gangrenoso, vitiligo y vasculitis cutánea. Se puede producir desde 1 semana hasta décadas después de la lesión en la piel pero suele ocurrir entre 10-20 dias. Por lo tanto si tienes alguna de estas patologias, mejor evita tatuarte.

• Sarcoidosis: El tatuaje puede actuar como reactivador o evidenciar una sarcoidosis latente (no es la causa). Se presenta en forma de placas, erupcion papulonodular e infiltración del tatuaje con picor. Puede^aparecer algunas semanas después del tatuado y hasta 45 años más tarde [14].

• Vasculitis: Hasta ahora solo 4 casos de vasculitis cutánea post tatuaje han sido documentado en la literatura médica [1] con un período de incubación comprendido entre de 10 días a 28 años después del tatuaje.

• Lupus eritematoso cutáneo: Se han documentado casos aislados de lupus eritematosos cutáneo sobre tatuajes o bien pacientes con lupus sistémico que desarrollaron lesiones cutáneas después. De nuevo se producen en pacientes predispuestos o ya enfermos.

• Otras:  Liquen plano (a veces dificil de diferenciar de una reaccion liquenoide al tatuaje), liquen escleroso y atrófico o morphea. Se han documentado casos aisaldos de uveitis concomitantes con reacciones granulomatosas al tatuaje o no (1) y otros extremandamente raros de vasculitis retiniana o neumonitis. El pioderma gangrenoso es excepcional.

Tautuajes y riesgo de cáncer

Teóricamente, muchas de las impurezas, algunos de los componentes más antiguos de las tintas usadas para tatuajes o sus productos de degradación (incluidos los que se producen tras la aplicación de laser con fin de eliminarlos) tiene propiedades mutagénica, genotóxica y carcinogénica (1) que podrian afectar a la piel u organos a distancia.

Además la exposición solar del tatuaje tambien genera productos de degradación y radicales libres que teóricamente incrementarian el riesgo de cancer de piel.

Sin embargo por el momento no se ha encontrado datos concluyentes que asocien el tatuado con el riesgo de cáncer de piel, de ganglios linfáticos locoregionales (linfomas) u organos a distancia (1). La ausencia o no de riesgo de tumores inducidos por tatuajes no puede excluirse totalmente todavía pues son necesarios mejores estudios que lo evaluen.

Respecto al cáncer de piel, teniendo en cuenta que millones de personas están tatuadas, y en comparación con los 2-3 millones de cánceres de piel que surgen cada año, únicamente se han documentado 50 casos de tumores de piel desarrollados en áreas tatuadas durante los últimos 40 años (1). Los investigadores piensan que estos solapamientos son únicamente coincidencias (1). Aún asi, los melanomas y carcinomas basocelulares se han visto más frecuentemente en zonas tatuadas en negro y los carcinomas escamosos, queratoacantomas y la hiperplasia pseudoepitelial se han visto principalmente en zonas tatuadas de rojo.

Como medida de precaución, los tatuajes deben evitarse en áreas de piel que contengan lunares o alteraciones pigmentarias, ya que podrían interferir en el diagnóstico y tratamiento de una lesión maligna o premaligna que apareciera en el futuro y pasara desapercivida o fuera más díficil de evaluar por el médico

Reacciones adversas en la esfera psicológica

Existen datos en algunas series que informan de que hasta el 50% de los individuos tatuados se arrepienten sus tatuajes (3), ya sea porque no lo pensaron bien antes de hacerlo, por la insatisfacción con el resultado, por una mala aplicación del pigmento, su migración o por la existencia de alguna complicación. Esta otra serie de EEUU mostraba que 16% de las personas que se hicieron un tatuaje se lo habían quitado y un 21% estaban interesados en quitarse al menos 1 tatuaje (4). Quizás en parte tenga que ver a que hasta un 21% de las personas tatuadas se lo hicieron bajo los efectos de alcohol o drogas.

Hacerse un tatuaje a al ligera y sin haberlo meditado tranquilamente o sufrir una complicación tras la aplicación del mismo puede generar trastornos en la esfera psicosocial  Por lo tanto y siguiendo el titulo de este artículo (5) "Stop and Think Before you ink" (Párate y piénsalo antes de tatuarte).

Otros problemas asociados al tatuaje

A modo ya casi anecdótico, los tatuajes pueden interferir en la realización de pruebas médicas como PET-scan y la Resonancia Magnética, sobre todo si tienen oxidos de hierro,  difuminando las imágenes y provocando en casos raros quejas de prurito o quemazón.

La mamografía puede producir falsos positivos cuando las tintas del tatuaje contienen metales.

¿Tatuajes si o no?

Llegados a este punto de la entrada habría que decidir si tatuarnos o no. Optaré por una estrategia de reducción de riesgos relacionados con los tatuajes, desaconsejándolo en las personas con alto riesgo de complicaciones (ver siguiente entrada sobre contraindicaciones de los tatuajes) y haciendo una serie de recomendaciones generales para reducir los riesgos en la población general, así como informar de los cuidados básicos post tatuado para favorecer su curación y minimizar el riesgo de infecciones. Todo ello lo veremos en esa misma entrada y que os emplazo a seguir leyendo en este enlace.

Refrencias

1. Safety of tattoos and permanent make-up. Final report. https://ec.europa.eu/jrc/en/publication/eur-scientific-and-technical-research-reports/safety-tattoos-and-permanent-make-final-report
2. Curr Probl Dermatol. 2015;48:48-60. doi: 10.1159/000369645. Epub 2015 Mar 26.
Tattoo complaints and complications: diagnosis and clinical spectrum.
Serup J1, Carlsen KH, Sepehri M.
3. Laux, P., et al., A medical-toxicological view of tattooing. The Lancet, 2016. 387(10016): p. 395-402.
4. Dermatol Surg. 2015 Nov;41(11):1283-9. doi: 10.1097/DSS.0000000000000500. The Demographics and Rates of Tattoo Complications, Regret, and Unsafe Tattooing Practices: A Cross-Sectional Study. Liszewski W1, Kream E, Helland S, Cavigli A, Lavin BC, Murina A.
5. J Cutan Aesthet Surg. 2015 Jan-Mar;8(1):30-6. doi: 10.4103/0974-2077.155072. Complications of Tattoos and Tattoo Removal: Stop and Think Before you ink. Khunger N1, Molpariya A2, Khunger A3.
6. Klein, A., et al., An Internet-based survey on characteristics of laser tattoo removal and associated side effects. Lasers Med Sci, 2014. 29(2): p. 729-38
7. Brady, B.G., et al., Self-reported adverse tattoo reactions: a New York City Central Park study. Contact Dermatitis, 2015. 73(2): p. 91-9 
8. Høgsberg, T., K.H. Carlsen, and J. Serup, High prevalence of minor symptoms in tattoos among a young population tattooed with carbon black and organic pigments. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol., 2013. 27: p. 846-852.
9. Thum Chee, K. and A. Biswas, Inflammatory complications related to tattooing: a histopathological approach based on pattern analysis. Am J Dermatopathol, 2015. 37(1): p. 54-66.
10. Kaur, R.R., W. Kirby, and H. Maibach, Cutaneous allergic reactions to tattoo ink. J Cosmet Dermatol, 2009. 8(4): p. 295-300.
11. Serup, J. and K. Hutton Carlsen, Patch test study of 90 patients with tattoo reactions: negative outcome of allergy patch test to baseline batteries and culprit inks suggests allergen(s) are generated in the skin through haptenization. Contact Dermatitis, 2014. 71(5): p. 255-63.
12. Serup, J., The Spectrum of Clinical Complications of Tattoos In Europe. Presentation at the Meeting of the Consumer Safety Network Sub-Group Tattoos and PMU, Ispra, Italy. 09.11.15, 2015.
13. Marchesi, A., et al., Tattoo ink-related cutaneous pseudolymphoma: a rare but significant complication. Case report and review of the literature. Aesthetic Plast Surg, 2014. 38(2): p. 471-8.
14. Kluger, N., Sarcoidosis on tattoos: a review of the literature from 1939 to 2011. Sarcoidosis Vasc Diffuse Lung Dis, 2013. 30(2): p. 86-102.
15. Thum Chee, K. and A. Biswas, Inflammatory complications related to tattooing: a histopathological approach based on pattern analysis. Am J Dermatopathol, 2015. 37(1): p. 54-66.
16. Pérez-Cotapos S, M., C. De Cuyper, and L. Cossio, Tattooing and Scarring: Technique and Complications, in Dermatologic Complications with Body Art, Tattoos, Piercings and Permanent Make-Up2010, De Cuyper, C., Pérez-Cotapos S, M.L.(eds). Heidelberg, Springer. p. 29-41.