Intolerancia a la lactosa ¿hay que eliminar todos los lácteos de la dieta?
La intolerancia a la lactosa es un tipo de hipersensibilidad a la leche no alérgica (es decir no está mediada por mecanismos inmunológicos) de distribución variable en función de la etnia. Los europeos llevamos varios miles de años consumiendo leche de mamíferos y sus derivados por lo que nos hemos ido adaptando a los largo de los siglos y sólo afecta a entre el 10-30% de la población, siendo menor en el centro y norte de Europa que en el sur. En España se estima que aparece en entre el 35-50% de la población adulta. En cambio afecta a casi el 90% en población africana y asiática. La intolerancia a la lactosa es en realidad un síndrome de malabsorción.
¿Por qué se produce la intolerancia a la lactosa?
La lactosa es disacárido, un hidrato de carbono de mediano tamaño compuesto por glucosa y galactosa que para poder ser absorbido por el intestino precisa de una enzima en la superficie de la mucosa intestinal que se denomina lactasa (β-galactosidasa), que rompe las moléculas de lactosa en otras más pequeñas que puedan ser absorbidas por la mucosa intestinal. Los bebés al nacer tienen un intestino rico en lactasa necesaria para nutrirse con la leche materna, su único alimento durante los primeros meses de vida. Con los años la cantidad de lactasa va descendiendo y en algunas personas desaparece completamente para el resto de su vida. En estos casos si se ingieren alientos con lactosa, ésta no se absorbe y es expulsada con las heces. La lactosa en el colon se fermenta produciendo lactato, ácidos grasos volátiles y gases (hidrógeno, metano, dióxido de carbono...) y arrastra agua ocasionando los síntomas típicos de la malabsorción de lactosa, es decir la diarrea, el dolor cólico abdominal, distensión y sensación de hinchazón abdominal y los gases. La mayoría de estos síntomas son molestos pero no graves, sin embargo si el cuadro es grave y de dilata en el tiempo se puede producir malabsorción de otros nutrientes y desnutrición.
Tipos de intolerancia a la lactosa
La intolerancia a la lactosa puede ser transitoria y secundaria tras una gastroenteritis bacteriana o víricas, secundaria a fármacos u otras enfermedades gastrointestinales como la enfermedades celiaca y la fibrosis quística. En ese caso una vez se recupere la mucosa intestinal se recuperará la actividad de la lactasa recuperándose la tolerancia (total o parcialmente) al cabo de unos días, semanas o a veces meses. La mayoría de cuadros en menores de 5 años son secundarios.
Cuando la intolerancia es definitiva y no se debe a una causa secundaria se la denomina lactasa no persistente o hipolactasia y en este caso será de por vida (es lo que comúnmente denominamos intolerancia a la lactosa, la forma más recuente en la población general).
Se denomina lactasa persistente a la situación en la que la lactasa se mantiene activa a lo largo de la vida, mientras que se denomina intolerancia primaria a los excepcionales casos en los que se nace ya sin lactasa.
Por último la intolerancia a la lactosa subjetiva son aquellas personas que restringen el consumo de lácteos de forma innecesaria porque creen que no pueden toleran ninguna cantidad de lácteos en la dieta.
Si soy intolerante a la lactosa, ¿tengo que dejar de comer cualquier producto lácteo?
En general no, las personas intolerantes a la lactosa toleran pequeñas cantidades de alimentos con lactosa o cantidades mayores de lácteos bajos en lactosa. Los síntomas de malabsorción de lactosa son dosis dependientes, pero entre 0,5-7 g de lactosa no inducen síntomas en la mayoría de personas con intolerancia a la lactosa (1). Otros estudios de intervención han encontrado tolerancia en hasta 12 gr de lactosa (240ml de leche) si se ingieren en dosis únicas sobre todo si se consume acompañadas de otros alimentos y no en ayunas.
Algunos autores piensan que tampoco ha de ser un impedimento para la ingesta de lácteos que proporcionen 1.500 mgr/día de calcio si se distribuyen entre las tres comidas y se administran sobre todo a partir de yogurt y queso (34 gr/día de lactosa) (1). Cabe recordar en este punto que existen otros alimentos que aportan calcio en la dieta además de los lácteos.
Algunos autores piensan que tampoco ha de ser un impedimento para la ingesta de lácteos que proporcionen 1.500 mgr/día de calcio si se distribuyen entre las tres comidas y se administran sobre todo a partir de yogurt y queso (34 gr/día de lactosa) (1). Cabe recordar en este punto que existen otros alimentos que aportan calcio en la dieta además de los lácteos.
No todos los lácteos tienen la misma cantidad de lactosa. La leche es la que más lactosa tiene, pero a medida que la leche se va fermentando, la lactosa se convierte en ácido láctico reduciéndose su concentración. Así los quesos cremosos tienen menoslactosa que la leche pero más lactosa que el yogurt que a su vez tienen más lactosa que el queso curado que es el que menos tiene y suele tolerarse bien por la mayoría de intolerantes.
La siguiente es una tabla de alimentos lácteos en función de la cantidad de lactosa que continen
Lactosa como aditivo
Hay alimentos preparados que contienen lactosa entre sus ingredientes y que las personas intolerantes debería de revisar y evitar si les producen síntomas. Los ingredientes que pueden contener lactosa son: suero lácteo, fermentos lácticos, proteína de suero hidrolizada, jarabe de suero, leche en polvo, queso en polvo, requesón, cuajada, proteínas lácteas, caseína, caseinato, sólidos lácteos y lactoglobulina, entre otros (1).
Los medicamentos también pueden contener lactosa como excipiente, pero su cantidad es tan pequeña, del orden de miligramos, que raramente ocasionan molestias (1).
No sólo de la lactasa depende la capacidad de digerir la lactosa
Existen otros factores que influyen en la capacidad de tolerar la lactosa diferentes a la actividad de la lactasa que pueden ayudar para mejorar la tolerancia y a explicar la falta de correlación que a veces se ve entre la actividad de la lactosa y los síntomas que presentan los pacientes:
Carga de lactosa ingerida, vehículo alimentario de la lactosa (peor líquido mejor sólido, peor en ayunas), velocidad del vaciado gástrico, actividad metabólica de la flora intestinal (alterada si se han tomado antibióticos por ejemplo) y la subjetividad.
No todas las personas toleran la misma cantidad de lactosa, por lo que cada uno ha de buscar las cantidades y alimentos que le sientan bien si quiere seguir consumiendo lácteos.
Pruebas para el diagnóstico de intolerancia a la lactosa
La intolerancia a la lactosa se confunde con frecuencia con la intolerancia a fructosa, la intolerancia al sorbitol, con el síndrome del intestino irritable (SII) y con otras enfermedades crónicas digestivas. Con frecuencia pueden aparecer asociadas sobre todo el SII y la intolerancia a la lactosa.
Además los síntomas de Sindrome del intestino irritable pueden empeorar con la ingesta de leche independientemente de la actividad de la lactasa (1), por lo que una dieta sin lactosa o baja en lactosa puede estar siempre indicada en este tipo de personas si notan que sus síntomas empeoran con los lácteos independientemente de que tenga o no déficit de lactasa.
La lactosa forma parte de los alimentos que limitan las dietas bajas en FODMAPs al menos inicialmente.
Además los síntomas de Sindrome del intestino irritable pueden empeorar con la ingesta de leche independientemente de la actividad de la lactasa (1), por lo que una dieta sin lactosa o baja en lactosa puede estar siempre indicada en este tipo de personas si notan que sus síntomas empeoran con los lácteos independientemente de que tenga o no déficit de lactasa.
La lactosa forma parte de los alimentos que limitan las dietas bajas en FODMAPs al menos inicialmente.
Se puede hacer una prueba de retirada de lactosa por entre 2-4 semanas, comprobar si mejoran los síntomas y empeoran al reintroducirlos, aunque al ser subjetiva se prefieren pruebas analíticas:
- Test de hidrógeno expirado en el aliento, es la prueba de elecccion.
- Test de tolerancia a la lactosa, menos específica y sensible.
Pautas de actuación para pacientes con intolerancia al lactosa
De entrada se recomienda restringir todo consumo de lactosa para comprobar que los síntomas desaparecen (de lo contrario habrá que buscar otras causas).
Una vez normalizado, se recomienda reintroducirlos en pequeñas cantidades, eligiendo los alimentos con menos cantidad de lactosa, como las leches fermentadas, determinados tipos de quesos o el yogurt y la leche sin lactosa, que podrán irse incrementando en función de la respuesta que observemos para conocer nuestra tolerancia a cada alimento.
Se puede mejorar la tolerancia de los lácteos con las siguientes recomendaciones:
Existen comprimidos de lactasa que se pueden usar junto a los alimentos para mejorar la tolerancia en las personas con intolerancia extrema que quieran seguir consumiendo lácteos, aunque yo llegados a este punto de intolerancia, creo que podemos vivir sin lacteos y no medicalizarnos.
También el yogurt con cultivos vivos de Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus y Streptococcus thermophilus (> 10e8 UFC de cada cepa x gr de producto), o sea el yogurt blanco de toda la vida, mejora la tolerancia a lactosa con un nivel de evidencia 1 (2).
Sin embargo los lácteos tienen de bueno que su contenido en calcio tiene una biodisponibilidad relativamente alta (30-40% para la leche), mientras que el de las verduras como las espinacas está en trono al 5% debido a que los oxalatos y los fitatos actúan como quelantes impidiendo su absorción. Esto a efectos prácticos significa que si un vaso de leche nos aporta 300 mgr de calcio, de los cuales solo absorbemos 90, de un plato de espinacas que aporta 240 solo absorberíamos unos 10, por lo que necesitariamos 9 platos de espinacas para asimilar la misma cantidad de calcio (1). Además los alimentos con mayor concentración de calcio en la dieta son lácteos, en especial quesos curados.
Por último los lácteos fermentados tienen la particularidad de contener fermetos probióticos que ayudan a mantener la salud intestinal y que son tan beneficiosos, algo que no aportan el resto de alimentos con calcio no lácteos.
Una vez normalizado, se recomienda reintroducirlos en pequeñas cantidades, eligiendo los alimentos con menos cantidad de lactosa, como las leches fermentadas, determinados tipos de quesos o el yogurt y la leche sin lactosa, que podrán irse incrementando en función de la respuesta que observemos para conocer nuestra tolerancia a cada alimento.
Se puede mejorar la tolerancia de los lácteos con las siguientes recomendaciones:
- Evitar la leche cruda en ayunas.
- Tomar los lácteos junto con las comidas.
- Los lacteos entreros y el yogurt se toleran mejor ya que la grasa de la leche en lentece el vaciado gástrico reduciendo la cantidad de lactosa que pasa al tuvo digestivo a la vez.
- Tomar pequeñas cantidades de lácteos en diferentes comidas en vez de una sola ración grande.
- Tomar quesos curados en pequeñas cantidades, yogures enteros o lácteos sin lactosa en lugar de leche cruda o quesos frescos.
Cuantas raciones de lácteos hay que ingerir al día?
Como vimos en esta otra entrada, las recomendaciones actuales de lácteos son de entre 1 a 3 raciones máximo al día (preferiblemente 1 ó 2), debiéndose procurar el resto de la ingesta diaria recomendada de calcio de fuentes no lácteas. Por lo tanto tampoco es que haga falta tomar tantos lácteos y dado que el yogurt y el queso son en general mejor tolerados, estas serían desde mi punto de vista las fuertes a priorizar.
Para un listado de alimentos ricos en calcio consultar este enlace.
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| Fuente: Clínica Universitaria de Navarra CUN |
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| Fuentes calcio vegetal para veganos. Fuente viva.org.uk |
También el yogurt con cultivos vivos de Lactobacillus delbrueckii subsp. bulgaricus y Streptococcus thermophilus (> 10e8 UFC de cada cepa x gr de producto), o sea el yogurt blanco de toda la vida, mejora la tolerancia a lactosa con un nivel de evidencia 1 (2).
Los lácteos no son alimentos imprescindibles
Aunque los lácteos son alimentos nutritivos, no son alimentos imprescindibles para una dieta saludable de un adulto, son un alimentos más. Su consumo en exceso se está relacionando con un aumento de riesgo de cáncer de ovario y prostata (aunque su consumo también se relaciona con una disminución de cáncer de colon y de algunas enfermedades cardiovasculares). Tampoco son los únicos alimentos importante para mantener los huesos fuertes, ya hemos visto la importancia de aumentar la vitamina K de los vegetales y del ejercicio.Sin embargo los lácteos tienen de bueno que su contenido en calcio tiene una biodisponibilidad relativamente alta (30-40% para la leche), mientras que el de las verduras como las espinacas está en trono al 5% debido a que los oxalatos y los fitatos actúan como quelantes impidiendo su absorción. Esto a efectos prácticos significa que si un vaso de leche nos aporta 300 mgr de calcio, de los cuales solo absorbemos 90, de un plato de espinacas que aporta 240 solo absorberíamos unos 10, por lo que necesitariamos 9 platos de espinacas para asimilar la misma cantidad de calcio (1). Además los alimentos con mayor concentración de calcio en la dieta son lácteos, en especial quesos curados.
Por último los lácteos fermentados tienen la particularidad de contener fermetos probióticos que ayudan a mantener la salud intestinal y que son tan beneficiosos, algo que no aportan el resto de alimentos con calcio no lácteos.
Conclusiones
- En definitiva, la intolerancia al lactosa no impide el consumo de lácteos en su totalidad si se hace una buena selección del tipo de lácteo (preferible yogurt o quesos), se limita su cantidad y frecuencia de consumo.
- Las actuales recomendaciones de lácteos están en torno a 1-2 (máximo 3) raciones al día, algo asumible por casi toda la población.
- Para aquellas personas con intolerancias severas, una dieta sin lácteos es igualmente nutritiva y equilibrada siempre que se consuman fuentes alternativas de calcio en la dieta.
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