Exposición a rayos X en pruebas diagnósticas y riesgo de cáncer. Dosis, directiva EURATOM y recomendaciones para reducir los riesgos

El uso de radiaciones ionizantes con fines diagnósticos esta ampliamente extendido y aumenta año tras año. En España se realizan unas 900 pruebas radiológicas/ 1000 habitantes y año y la mayoría usan radiaciones ionizantes (radiografías, TACs, gammagrafías, PETs...)(1).

Sin embargo las radiaciones ionizantes emitidas por estas pruebas tienen efectos perjudiciales para la salud, por lo que su uso debe estar justificado y no solicitarse sólo "por si acaso", por el miedo a denuncias o para contentar a un paciente. Mirar por mirar tiene más riegos que beneficios.

En España vamos retrasados con la trasposición de la directiva Directiva 2013/59/EURATOM del Consejo Europeo sobre las normas de seguridad básica para la protección de los peligros derivados de la exposición de radiaciones ionizantes, que se encuentra todavía en estado de proyecto de “Real decreto sobre justificación y optimización del uso de radiaciones ionizantes para la protección radiológica de las personas con ocasión de exposiciones médicas”. Esperemos que no tarde mucho.

Vamos a ver hoy los efectos negativos de las mismas, las dosis de radiación promedio de cada una de las pruebas y algunas recomendaciones para deducir sus efectos.

Tres pilares básicos en la protección radiológica

Los tres pilares básicos de la protección radiológica a la hora de pedir una prueba son la justificación, optimización y limitación de dosis.

De ellos la justificación de la prueba es el más importante puesto que “no hay radiación más perjudicial que la que no sirve para nada”(1),

La optimización depende de los equipos que se usen (los aparatos más nuevos permiten obtener mejores imágenes con menor exposición a radiaciones) y la pericia de los técnicos para realizarlas.

La limitación de dosis depende del registro de radiaciones que se debería hacer de los pacientes y que queda regulado según la directiva Euratom en un historial dosimétrico que deberíamos tener cada ciudadano usuario del sistema sanitario español donde se recogieran las dosis de radiación al que se ha expuesto cada ciudadano despues de realizarse una prueba con radiaciones ionizantes. El Pais Vasco es la que va mas avanzada en este sentido y los pacientes pueden consultar su exposición a radiaciones desde 2013.

Efectos secundarios de las radiaciones ionizantes

Además de los efectos graves de la exposición a radiaciones extremadamente altas como puedan ser la exposición a radiactividad por accidentes de centrales nucleares o bombas atómicas que dejaremos a un lado, las radiaciones ionizantes pueden tener dos tipos de efectos negativos sobre la salud(1):

Los deterministas, que aparecen siempre que se supera un umbral de dosis y que incluyen las cataratas, la radiodermitis, la esterilidad o el hipotiroidismo. Difícilmente aparecen hoy en día con pruebas diagnósticas (aunque no son imposibles) pero si con tratamiento radioterapeuticos como efectos secundarios. Por ejemplo para una catarata harían falta entre 4-20 TC craneales u orbitarios para producirla.

Los estocásticos o probabilísticos, los cuales no tienen un umbral a partir del cual aparecen sino una probabilidad de aparición que aumenta con la dosis. Estos efectos probabilísticos son el cáncer y las mutaciones genéticas radioinducidas.

Dosis de radiación de cada prueba diagnóstica

Como seres vivos que vivimos en la tierra, nuestro cuerpo está expuesto de forma natural a radiaciones de origen natural o radiación de fondo, proveniente de materiales radiactivos de la naturaleza y de las radiaciones cósmicas que son aproximadamente 2,4-3mSv por año (2,3).

No todas las pruebas tienen el mismo nivel de exposición a radiaciones. La radiación que emite una prueba se mide en dosis efectiva la cual tiene en cuenta la distinta sensibilidad de los tejidos expuestos y la dosis global recibida por el cuerpo, de esta manera podemos comparar las pruebas entre sí y con la radiación natural. Se expresan en milisievert (mSv).

Se utiliza la radiografía de tórax como unidad de equivalencia entre pruebas. Así una radiografía de tórax equivale a 10 días de radiación natural, una radiografía de columna lumbar equivale a 65 radiografías de tórax, un TAC de abdomen 3 años radiación natural o 500 radiografías de tórax.

Las dosis de radiación efectivas son complejas de estandarizar, pues depende del tamaño de la persona, del tipo de aparato y su antigüedad, así como del manejo que haga el técnico y radiólogo que la utilice o la necesidad de repetirla.

Dosis de radiación en exámenes de radiológicos, equivalencia con radiación natural, radiografías de tórax y riesgo de cáncer
Procedimiento	Dosis aproximada radiación efectiva adulto	Comparación con radiación natural fondo	Comparación con radiografía de tórax	Riesgo adicional de por vida de cáncer fatal
Región Abdominal:
Tomografía Axial Computarizada (TAC) - Abdomen y Pelvis	10 mSv	3 años	500	Bajo 1/10.000-1.000
Tomografía Axial Computarizada (TAC) - Abdomen y Pelvis, repetido con y sin material de contraste	20 mSv	7 años	1000	Moderado 1/1000-500
Tomografía Axial Computarizada (TAC) - Colonografía	6 mSv	2 años	300	Bajo
Pielograma Intravenoso (PIV)	3 mSv	1 año	150	Bajo
Radiografía (rayos X) - Tracto Digestivo Inferior	8 mSv	3 años	400	Bajo
Radiografía (rayos X) - Tracto Digestivo Superior	6 mSv	2 años	300	Bajo
Huesos:
Radiografía (rayos X) - Columna	Dorsal 0,7 mSv Lúmbar 1.3 mSv	3 meses 6 meses	35 65	Muy bajo 1/100.000-10.000
Radiografía (rayos X) - Extremidades	0.001 mSv	3 horas	0,5	Insignificante <1/1.000.000
Sistema Nervioso Central:
Tomografía Axial Computarizada (TAC) - Cabeza	2 mSv	8 meses	115	Muy bajo
Tomografía Axial Computarizada (TAC) – Cabeza, repetido con y sin material de contraste	4 mSv	16 meses	230	Bajo
Tomografía Axial Computarizada (TAC) - Columna	6 mSv	2 años	300	Bajo
Tórax:
Tomografía Axial Computarizada (TAC) - Tórax	7 mSv	2 años	350	Bajo
Tomografía Axial Computarizada (TAC) - Detección Temprana del Cáncer de Pulmón	1.5 mSv	6 meses	75	Muy bajo
Radiografía (rayos X) - Tórax	0.1 mSv	10 días	1	Mínimo 1/1 millon-100.000
Dental:
Rayos X intraorales	0.005 mSv	1 día	0,5	Insignificante
Corazón:
Angiografía Coronaria por Tomografía Computada (ATC)	12 mSv	4 años	600	Bajo
TAC Cardíaco para Cuantificar Calcio	3 mSv	1 año	150	Bajo
Exámenes en Hombres:
Densitometría Osea (DXA)	0.001 mSv	3 horas	0,5	Insignificante
Medicina Nuclear:
Tomografía por emisión de positrones - Tomografía computarizada (PET/TC)	25 mSv	8 años	1250	Moderado
Exámenes en Mujeres:
Densitometría Osea (DXA)	0.001 mSv	3 horas	0,5	Insignificante
Mamografía	0.4 mSv	7 semanas	4	Muy bajo
Insignificante: <1/1.000.000; Mínimo de 1/1.000.000 a 1/100.000 pruebas; Muy bajo : 1/100.000 a 1/10.000; Bajo: de 1/10.000 a 1/1.000; Moderado de 1/1.000 a 1/500 Fuentes: y * https://www.radiologyinfo.org/sp/info.cfm?pg=safety-xray *** http://www.eurosafeimaging.org/information-for-patients

Riesgo de generar un cáncer por cada exploración radiológica

Se ha estimado también el riesgo de presentar un cáncer como consecuencia de la exposición a una prueba radiológica (ver tabla anterior). Por ejemplo el TAC abdominal repetido con y sin contraste o un PET supone un cáncer por cada 500-1000 personas expuestas, un TAC torácico o abdominal genera 1 cáncer por cada 1000-10.000 pruebas mientras que una radiografía de tórax supone 1 cáncer por cada millón de pruebas hechas. A nivel individual el riesgo puede ser bajo, pero a nivel poblacional no lo es, especialmente si las pruebas se solicitan sin una clara indicación o por si acaso.

TAC con reconstrucción iterativa, mucha menos radiación

Por suerte los nuevos equipos de TACs utilizan la técnica de reconstrucción iterativa que consigue reducir la radiación a tasas muy bajas, por ejemplo, una TC de coronarias que antes precisaba de unos 10 mSv con los nuevos TACs se puede reducir a 1mSv, un TAC de tórax de 7 a 1,5 mSv o la radiación recibida por un TC de abdomen en un 40% (3). Esto es debido a que por un lado el uso de nuevos aparatos más rápidos reducen la exposición y a que las técnicas informáticas permiten usar menos radiación.

Por lo tanto

Se han de reducir las pruebas con radiaciones ionizantes a las justas y necesarias, invirtiendo las administraciones y centros sanitarios en aparatos nuevos que necesiten menos dosis de radiación, optimizando su funcionamiento, promoviendo buenas practicas clinicas de radiologos para reducir las dosis de radiaicon y priorizando pruebas no ionizantes como ecografias o resonancias frente a TAC o radiografías cuando estas puedan aportar la información necesaria.

Asi mismo urge un registro de radiacion individual para cada paciente que permita evaluiar la dosis acumulada de radiación para reducir los riesgos de las pruebas médicas.

Otro día veremos que pruebas son prescindibles pero mientras tanto podeis consultar algunas recomendaciones en la web del ICS sobre uso adecuado de pruebas diagnósticas en este enlace, con un apartado sobre pruebas a relizar mejor, a dejar de hacer y a priorizar. y la web essencial sobre radiodiganóstico.